高建忠.读方用方笔记（十六）临证谈理中丸

我们上一节对腹泻了十余年的男患者开了四剂药，理中汤合痛泻要方加减，方剂：红参9克，炒苍术12克，干姜9克，炒白芍12克，防风3克，茯苓12克，炙甘草3克。水煎服。

自己买药回去自己煎，吃了四剂药以后，到了8月28日二诊：

药后大便时腹中急迫感已无，刚开始他没有说他有腹中急迫。原来没有吃药之前，只要想上厕所，马上就要上，是不能等的，现在吃了药以后，这种腹中急迫感没有了。原来早上起来就必须要上厕所，现在这种泄泻可以延后到中中午前后，在以前是不能等的，早上起来的第一件事就是泄泻。

看起来这张方子比较完美了，不需要改动了，但是不改动吧，总是感觉有点不妥，于是，把干姜改为炮姜，生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走。加了补骨脂9克，补骨脂是从四神丸（补骨脂40克、吴茱萸10克、肉豆蔻20克、五味子20克、大枣20克。）中借过来的，按道理来讲，从四神丸中取补骨脂，9克的量太小了，随便用也要开过15克吧，为什么用9克，其实也就没有把补骨脂当一回事，不想过早的由脾转到肾上，实际来说，还是以理中丸为主在做加减。又开了七剂水煎服。

每次治疗都不是连续的，断断续续的，他本人工作也忙，没有时间，就在原方上稍作加减，间断服用到第二年的春季，一共服中药80多剂，肚子也舒服了，大便也正常了，人也精神了，心情也舒畅了，体重也有所增加。出国旅游，竟可食西餐，也可吹冷气了。

平常只要肚子不舒服了，临时来开几服药吃一下就好了，就这样困扰他十多年的泄泻就完全治好了。只要辩证没有问题，没有难度，用方也就没有难度，在这个用方里面，我们考虑到了疏肝和脾，如果我们不考虑疏肝和脾，就用理中丸，仍然是有效的。这个病辨到理中丸这个病上，是每个医生都能做得到的。

那么，我们来思考一下，为什么泄泻了十多年，前面很多医生都看过，都开过方子，这么单纯的一个证，他的这个证一开始就应该是这个证，十几年来这个证基本上没有变过，也没有加重，也没有变成别的证，为什么十多年就没有治好呢？

他拿出来一大堆前医开的方子，里面也经常看得到理中丸，那就奇怪了，为什么没有效果呢？大概有这么一些原因：

前服之方，也有用到理中汤者，也有用到痛泻要方，四神丸等方者，反正就是理中汤无效换痛泻要方，痛泻要方无效换四神丸，四神丸无效换理中汤，就这样换来换去。但有一个重要的原因，往往都是方大量大，还有在方中加的药太多。

剂量大，加的药多，一方面大方大剂可加重胃纳脾运的负担，胃不受纳，脾运化不了，只能排泄，所以，有可能会泄得更厉害。饭吃多了都会拉肚子，药吃多了当然也会拉肚子。12克苍术绝对是止泻的，30克苍术就有可能是通大便的，一克理中丸绝对是止泻的，十克理中丸一次吃下去，有可能是通大便的。比如说，我们用平胃散，用9克12克止泻效果肯定好，如果你用30克40克试试，止泻效果肯定不如9克12克。药的剂量大，会加重脾胃的负担，经常治疗泄泻效果不是很好。

另一方面用药驳杂不纯，药用杂了以后，药物之间往往有制肘之嫌，药物越杂，可能药效的作用越弱。我们在伤寒论里面，干姜、附子配伍，就要比干姜配甘草的力量要强，要来得快。有时候我们在想，伤寒论里的麻黄汤是怎么来的？ 大概中这样来的，当然这也是推理，有这种可能。

上午受凉得了麻黄汤证了，恶寒，发热，头身疼痛，取来麻黄，煎了麻黄汤，汗出，头身疼痛缓解，热退好了，于是就记录下来，麻黄可治疗恶寒，发热，头身疼痛。最早使用的第一张方子，应该是单味的麻黄。

在单味麻黄发汗的过程中，慢慢的发现，麻黄的剂量不好掌握，用少了发不出来，用多了，又发得太过了。还有一种情况，有的人单用麻黄会出现心动悸，引起其他负作用。于是，慢慢的发现，麻黄配上甘草，负作用就会减少，并且，这个剂量掌握起来，相对来说要容易一些。接下来的第二张方子，应该是麻黄配甘草。

再后来的运用当中，又在麻黄配甘草的基础上，再配上一味桂枝，临床上引起心动悸的情况越来越少，于是，第三张方子便出来了，麻黄、桂枝，甘草。后来，又发现麻黄，桂枝，甘草在用上以后，对于麻黄汤证的呼吸急迫症状的缓解稍微次了一点，于是在使用的过程中，不停的试，最后加入了杏仁，最后第四张方子又出来了，就变成了麻黄，桂枝，杏仁，甘草。

这张方子最后感觉是比较完美的，治疗起来，第一方面效果还不错，第二方面容易把握，第三方面负作用小。这样就演变成如今的麻黄汤了。实际上，从单味的麻黄演变成麻黄汤这个过程，并不是说麻黄的作用越来越强了，而是麻黄的作用越来越弱了。

如果要见效快，单味麻黄绝对要比现在的麻黄汤见效快，举这个例的意思，并不是说药开得越多，疗效越好，经常是药味越少，疗效越快，用药如用兵。