老医心得：叶天士治肾十法
中医书友会第1376期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：老中医俞岳真先生，于叶天士先生之理法方药，研求有年，切磋琢磨，用之临床，而沉疴立起。俞先生采集叶氏之医案，筛选整理，成为诸法，后人不明叶氏之理者，观先生之书，得其津梁，自然得入叶氏殿堂，则先生之功，不亦大哉？（编辑/黄山）
治肾十法
作者/俞岳真
肾为先天之本，藏精主骨生髓；肾阴肾阳，又称人之元阴、元阳。强调治肾者，张景岳最为著称，提倡温补学说者继有赵养葵、高鼓峰、吕用晦等。叶天士远宗长沙，近参诸家，方法大备。
所列治肾十法，一是根据肾之本身生理功能，从补益肾阴、肾阳、肾精、肾气立法；二是从肾与其他四脏的相关性立法，如肾与肝、肾与脾、肾与肺之间的关系列出同治之法。三是从祛邪角度立法，素来有肾无实证之说，然临证并非如此，如肾中贼火宜清、宜降，在滋肾之中需加清泄之品如丹溪之知柏，叶氏亦所恒用。上列诸法，皆经笔者久经取用而效验彰著者始经采入，非泛泛者可比。治肾十法如下。
1.壮肾固精法
【主治】早婚之害，精液未充，遗泄滑漏，或阳痿，口咸等。
【处方】菟丝子60g，蛇床子60g，覆盆子60g，老韭子60g，五味子60g，沙苑子60g，鳇鱼胶丸。
【体会】药仅七味，皆用子类，《本草纲目》称“诸子皆降”，可以直达下焦。韭子、蛇床强壮肾阳，覆盆、沙苑固精止泄，菟丝、五味补肾益精。要知精髓亏损之证，全凭草木之药，未必有力，妙在用鳇鱼胶丸，取血肉有情之品，不特补其精液，且可止其滑漏。
方从《千金要方》的韭子丸加减而成，凡肾阳衰弱，遗精滑泄，阳痿不举，屡试屡验。此方亦可治疗口咸，因咸为肾味，乃肾阳衰微，肾水上溢口舌所致。投以此方，多获良效。
2.固摄肾气法
【主治】肾虚，气不摄纳。身动则气促喘息，或晨起喉舌干燥，大便干结等。
【处方】大熟地24g，山萸肉12g，怀山药12g，补骨脂6g，胡桃肉30g，白茯苓9g，怀牛膝9g，五味子9g，车前子9g，蜜丸。
【加减】脉沉细，跗肿，足寒者，去萸肉，加附子；脾虚便溏者，去牛膝，加芡实、莲子；耳鸣者，加磁石。
【体会】此为加减肾气丸之法，减附子、肉桂之辛热，因肾恶燥，不耐刚烈之药；又减丹皮之辛泄，泽泻之流走，因脏阴宜静宜守，恶动走辛泄之品。
加补骨脂温而不燥，胡桃肉辛润多脂，温肾阳而滋肾液；入牛膝领诸药下行，五味子助肾纳气；车前子味甘质润，祛痰行水而不伤正。是化肾气丸之辛热为辛润之法，乃补肾纳气之良方也。
以动静论病，可知病源。如以喘证为例。外感之喘在肺，则动亦喘，静亦喘，因外邪壅肺，肺气失宣降之司，故其喘不因动静增减。唯虚喘之源在肾，静则阴凝，气尚可纳，动则阳化，阴弱失纳，乃遂吸遂喘，故症见动辄喘促，是下元之虚，肾气不纳之据。
此阴阳二者，原为洽调、吸引之用，在《内经》谓：“阴平阳秘，精神乃治。”今阴弱阳强，阴阳不得其平衡，则阳难以秘固吸纳于下，而上越为喘，喘之甚者，阳脱而亡，《内经》谓“阴阳离决，精气乃绝”，正此之谓欤。
3.滋阴息风法
【主治】温邪深陷少阴，肾液被劫，厥阳内风上冒。病见瘛疭，舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷似寐。
【处方】真阿胶9g，鲜生地15g，黑元参15g，鲜石菖蒲5g，川黄连6g，冲童子小便半盏。
【体会】此为护养下焦之阴，清解深藏之温热，法从仲景白通加猪胆汁汤化出。白通加猪胆汁汤为寒伏少阴，故用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁咸苦阴药为使，引领阳药下入少阴。
此为热伏少阴，温热深藏，故用阿胶、元参、生地滋少阴之液以息风，川连直清其热，佐菖蒲宣窍达邪，仍以人尿为使，引诸药直达于肾。
盖白通加猪胆汁汤为引阳药直达少阴以治寒，此为引阴药直达少阴以治温，二者寒温病源虽异，治少阴取法则同。叶氏将护阳温经之法变化为护阴清温之治，如此推陈出新，非心灵手巧、深入仲景堂奥者，曷克臻此?
论其辨证：因少阴之液一亏，肝失所养，则厥阴之阳自动，动则风生而上冒，上冒则清灵之所被蒙，故神迷如寐；少阴之脉循喉咙，挟舌本，津乏上承，故舌缩，语音不出。
又肾司二便，故二便不通；肺肾为母子之脏，同司呼吸，今肾虚纳气无力，则呼吸似喘。是辨证悉在少阴之据，投以滋肾息风之剂，实为有的放矢，恰中病机。
4.滋阴降火法
【主治】少阴之阴不能上承，虚阳炎炎。咽腐不愈，咳呛音嘶，或口舌生疮等。
【处方】大生地18g，糯稻根须30g，人中白6g，黑元参18g，生甘草3g，大鸡子黄1枚。
【体会】少阴之脉循喉咙，挟舌本，肾水不能上承于咽喉，则虚火上炎而咽腐；咳呛、音嘶为火逆津枯。故取生地、元参滋少阴之液，鸡子黄咸润降火，糯稻根甘凉生津，人中白降火解毒，甘草甘守津还。
同书另有案云：“少阴空虚，冲气上逆，卧则咳呛，咽干隐隐燥痛，少阴之脉循喉咙，阴少上承，阳乃亢耳。熟地、女贞子、金钗石斛、天冬、人中白、糯稻根须。”前者为咽腐音嘶，阴伤过甚，佐鸡子黄、元参之咸润；后者为咽干燥痛，但取天冬、石斛之清润，两案互较，细微出入，各具精义。
5.降火归肾法
【主治】齿痛数年，诸药无效者。
【处方】山萸肉9g，北五味9g，女贞子9g，旱莲草9g，怀牛膝9g，青盐1.5g。
【体会】昔有“暴痛属实，久痛属虚”之说。虚则乃肝肾虚火之上扰，非石膏、知母等所宜，故取萸肉、五味滋肝阴，女贞、旱莲（二至丸）补肾阴，牛膝引诸药下行，入青盐之咸，合成酸咸降下、引火归肾之法，用于虚火牙痛最宜。
6.平补三阴法
【主治】肝脾肾三脏阴液亏虚。夜热形消，汗出，咳嗽，胃纳减少，倦怠乏力等。
【处方】人参9g，熟地18g，炒怀山药12g，五味子9g，炒黑杞子9g，芡实12g。
【加减】火升气促，遗精者，去人参、杞子，加莲子、金樱子、鱼胶；头晕者，去人参，加阿胶、白芍、龟甲。
【体会】平补者，和平之补也。熟地、五味、杞子补肝肾之阴，芡实、怀山平补脾阴，脏属阴，宜守，诸药皆柔静之品，加人参者，调复元气之虚也。
7.安神交肾法
【主治】小儿或成人神气衰弱，睡熟小便自遗。
【处方】人参9g，阿胶9g，炒黑远志（甘草汤泡去心）6g，茯神9g，炒枣仁12g，炙黑甘草3g，桂圆肉9g。
【加减】去阿胶，加归、芍，即“肝脾同治”法。
【体会】人参、桂圆、枣仁养心神，阿胶行阴入肾，茯神行阳入心，远志为心肾交通之介，入甘草以和中，炒黑者，欲其入下而不守。务使水升火降，心神壮则精灵复职，心肾交而遗溺自止，不用止涩之药，治从王道立法。
8.敛气平冲法
【主治】脉微细，形尪羸，嗽而气逆，下焦阳气颇衰，最虑喘脱。
【处方】白茯苓9g，炙黑甘草3g，制附子6g，川桂枝5g，五味子9g，紫衣胡桃24g。
【体会】此《金匮》桂苓五味甘草汤之加味法。桂枝、甘草辛甘化阳，茯苓淡渗化水，附子辛热壮阳；嗽而气逆，则肾虚失纳，孤阳有无依之势，故加五味子、胡桃肉之味酸多脂类，引阳气下纳于肾，庶免喘脱之患。
盖方为痰饮素盛，阳气衰微而设，如无痰湿之嗽之逆，而有肾气不摄之喘，前有固摄肾气之法在。此方在《未刻本叶氏医案》中两见，如又一案云：“嗽逆，冲气不纳，形浮。茯苓、桂枝、北五味、炙甘草。”此则脉不微细，其阳未伤，故无附子、胡桃，直为仲景原方。细推叶氏方药，多本仲景，或取其意，或用其方，唯善于加减变化，推陈出新，是人所难能之处。
9.脾肾同治法
【主治】脾肾两虚，火虚不能生土。不饥妨食，或脾肾不摄，五更泄泻。
【处方】人参9g，巴戟肉9g，益智仁5g，白茯苓9g，胡芦巴6g，炒菟丝子9g。
【加减】能食，泄泻者，去茯苓、胡芦巴，加补骨脂、芡实；脉细，肢凉者，去茯苓，加附片；肾虚腰痛者，去益智，加杜仲。
【体会】脾肾之阳两衰，命门无火，不能上温脾土。脾主升，如不升则清气下陷，以致精反为浊而泄泻；脾主运化，如失运化，即不泻亦必腹满、不饥而妨食；又肾为胃关，肾火衰则关门不固而为泻。用参、苓、益智以补脾阳，巴戟、菟丝、胡芦巴以补肾阳，全方使肾火充而脾土温，肾阳壮而胃关固。补下温中，一方两利，故曰同治。
10.金水同治法
【主治】肺肾脏阴亏损，或阴虚内热。咳嗽，气逆吐血，盗汗，脉细数等。
【处方】大熟地18g，白茯神9g，天门冬9g，原麦冬9g，北沙参18g，川石斛9g。
【加减】脉左弦数，肝阳上逆吐血者，去沙参、麦冬，加牡蛎、阿胶（乙癸同治法）；阴虚阳亢，头旋，不寐或咽干者，去沙参、麦冬，加龟甲、鸡子黄；气逆吐血者，去沙参、麦冬，加牡蛎、牛膝；盗汗者，去沙参、麦冬，加五味子、牡蛎。
【体会】肺金、肾水子母之脏，金旺可以生水，水旺亦可涵金，故有同治之法。用熟地补水，有滋腻之滞，唯协茯苓（神）则不滞；石斛益阴养胃，天冬生津滋肾，二者皆甘平之性，凉润生津，佐熟地以补肾阴；补肺阴，则沙参、麦冬两味已足。
盖石斛、天冬、生地（熟地亦可改用生地）亦为养肺阴之佳品，如减去沙参、麦冬两味肺经之药，即为地、斛、冬、神四味入肾之品，与六味地黄丸相较，彼有萸肉、丹皮之酸收辛泄，此则纯为甘凉养阴，药性更为驯良。
若以地、斛、冬、神为基方，加牡蛎、女贞或阿胶、白芍，即成乙癸同治法，用治肾津亏乏，肝阳上冒极效；或加重镇以摄肾，或入止涩以固精，或加安神以宁心，或入苦味以坚阴，或入介类以潜阳，或更入大队厚味以填下，妙用多端，凡阴亏诸证，无不咸宜。
以上治肾十法，以调补肾阴、肾阳为主，旁及肾与肺，肾与心，肾与肝，肾与脾等证治，仅以示例而已，其中变法甚多，不能一一备举。