高建忠.读方用方笔记（二三）临证谈理中丸

《伤寒论》的太阴篇里第278条辨：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

我们在读这段文字的时候，也没有觉得有什么？伤寒脉浮而缓，浮提示病在表，缓提示有湿，如果手足自温，病在太阴。当病在太阴的时候，身体会发黄，如果小便自利，也就是说湿邪有泻的地方，那么身体就不会发黄。病到了七八天，突然出现下利拉肚子，一天拉十多次，在七八天之前没有拉肚子，七八天以后却突然拉起了肚了，不用管他，拉完以后，自己就会停止，这是因为脾的功能在慢慢的恢复，把腐秽的东西排出体外，这应该是好的现象，把那西没用的东西排完了以后，自己就停止了，这种情况，医生需要有定力。

下面我们来看一个病案：

张某，男56岁，2012年12月12日初诊。近一个月来每日晨起大便一次，早餐后又大便一次，大便偏稀，脘腹无明显不知。精神尚可，纳食好。舌质淡暗边有齿痕，舌苔白润，脉缓，右脉大于左脉。

我们看这个病人有什么地方不对，一看就应该知道，餐后大便，肯定是脾虚，舌质淡暗，边有齿痕舌苔白润，脉缓，这些提示病人有湿，如果舌苔薄白的话，就有可能是理中汤证。右脉大于左脉，提示有内伤。

诊断：脾肾两虚，湿邪内停。温补脾肾，运脾化湿为法。理中汤加味。

处方：红参：12克，炒白术12克，干姜9克，盐补骨脂15克，益智仁12克，炒薏苡仁15克，炒扁豆15克，炒白芍12克，炙甘草3克。七剂水煎服。

高建忠老师自己开的方子，开完以后，返回来看的时候，突然他自己发现有点杂乱。为什么要开这么杂乱呢？当时考虑到合四神丸，后来从四神丸中借了补骨脂，有可能高建中老师考虑到患者的年龄和体质。

薏苡仁和扁豆，这应该是从参苓白术散（白扁豆12克、白术15克、茯苓15克、甘草10克、桔梗6克、莲子9克、人参15克、砂仁6克、山药15克、薏苡仁9克。）中借过来的，这两味药是用来祛湿的，炒白芍这是考虑到病人的什么呢？看起来好象也没有什么合适的，患者有虚寒，温补就可以，早上起来大便两次，补一下，也许就正常了。

当患者吃了四剂药以后，说：原来没有吃药的时候每天大便两次，现在吃了药以后，连续四天每天大便四次。做为一名医生，当你听到这个消息，这怎么办？是否还需要重新开药？

高建忠老师听到这个消息，问患者，一天拉四次，身体有不有不适，难不难受。病人回答没有什么地方不适，也没有哪里难受，精神也很好，吃饭也很好，这些都没有影响。高建中老师让患者继续把剩下的三剂药喝完。

当病人喝完最后三剂药以后，后面的三天大便又回到了原来的每天两次。

12月19日二诊：服药期间，前四天每日便泻四次，后三天每日便泻两次。便泻较畅，脘腹无明显不适，便泻后精神，纳食不受影响，舌、脉同前。改方理中汤合四神丸（补骨脂40克、吴茱萸10克、肉豆蔻20克、五味子20克、大枣20克。）加减。

处方：红参12克，炒白术12克，干姜9克，盐补骨脂15克，吴茱萸3克，五味子9克，炒白芍12克，炒鸡内金12克，炙甘草3克，7剂水煎服。

看到这个方子与前面的那个方子，感觉要规整一点，理中汤合四神丸，没有了肉豆蔻和大枣。因为水煎服，肉豆蔻不好用，所以就没有用。喝完以后，感觉挺好的。大便每天一次，成形，余无明显不适。

虚寒泄泻，治脾理中丸，治肾四神丸。首诊后服药期间，大便次数不减反增。如患者对医生信任不够，往往会停服药物，或改诊他医。如医生误判为辩证处方有误，往往会改方易法，影响疗效。