破伤风
破伤风是破伤风杆菌自伤口’侵入，在体内无氧环境下繁殖，分泌外毒素，引起一种
以肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐为特征的急性感染。祖国医学认为本病由于先有破伤，而
后风邪由伤口入侵而发生惊风之症状。风性善行而数变，故病发急骤以痉为特征。如
《诸病源候论》说：“金创得风，则变痉。”又说。。夫金创痉者，其状口急，背直，摇头马
鸣，腰为反折。”但定名破伤风首见于宋代《太平圣惠方}，且叙述颇详，“身体强直，口
噤不能开，四肢颤掉，骨体疼痛，面目喁斜，此皆损伤之处中于风邪，故名破伤风。”外
伤所致者，又称金创痉，产后发生者，称产后痉；新生儿断脐所致者，称脐风撮口。历
代医家对本病的诊治有较详细的记载，如《医宗金鉴》对破伤风的证治载有16方之多，
玉真散是治本病的名方之一。
(病因病机)
《诸病源候论》说。“金创得风。”简要地说明了发病必须具有创伤和感受风邪的两个
因素。创伤后，或有感染病灶，失于调治，流血过多，营卫空虚，机体抵抗力下降的情
况下，风邪从创口侵袭人体，由外达里发生本病。正如《外科秘录。疮疡内外论》说，
“此所以六气之伤，伤于气血之亏，而七情之伤，亦伤于气血之乏也。”此外，肝具有调
节血液的功能，主全身筋脉，如风邪入里传肝，肝血不调，筋脉失于滋养，就会出现筋
脉濡润失常的病变，表现为角弓反张、牙关紧闭、四肢抽搐等症。此属外风引起肝风内
动的征象。如不及时控制，必致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环衰
竭的严重后果。 '
[辨病]
1 临床表现 本病有一定的潜伏期，一般为工一2周，但亦有短至24小时或长达数
月或数年，或仅在取出遗留多年的异物时才发作。潜伏期越短，病情越严重，预后亦
越差。 ．
发病前常有前驱症状如乏力、头痛、头晕、烦躁不安、反射亢进，肌肉牵拉感或酸
痛，下颌紧张，张口不便等，至痉挛发作一般仅1—2日，往往未能引起注意，伤口可干
陷无脓，周围皮色暗红，创口疼痛并有紧张牵拉感。 、
本病发作时，．典型症状是肌肉强直性痉挛。因毒素随血流播散，故血流丰富，经常
活动的肌肉首先受侵犯，最初是咀嚼肌，然后是脸面、颈项、背、腹、四肢，最后是膈
肌、肋间肌．
患者开始感觉咀嚼不便，咀嚼肌酸痛、紧张，然后出现强直性痉挛，张口困难．面
部肌肉痉挛收缩，蹙眉，口角缩向下外方，呈“苦笑”面容。项背部肌肉痉挛导致颈项
强直，头向后仰。腹部和背部肌肉同时痉挛，由于背部肌群力量较强，导致腰间前凸，头
足后屈，形成角弓反张状态。此外，咽喉部肌肉痉挛，导致吞咽和呼吸困难；膀胱痉挛
则排尿困难，甚至尿潴留；膈肌和肋间肌痉挛，可出现呼吸困难，甚至窒息而死亡。
由于毒素的持续作用，病人全身肌肉可出现阵发性抽搐，呈不同形状的身体扭曲姿
态，严重者任何轻微的刺激，如声、光、风、震动、饮水以及注射等均可诱发剧烈的阵
发性痉挛，患者大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，流涎或口吐白沫，手足抽搐，角弓反
张，表情十分痛苦。每次发作可持续数秒钟至数分钟不等，间歇期长短不一。但患者始
终神志清醒，感觉也无异常。剧烈的抽搐可造成肌肉撕裂或骨折。发作期间，患者常伴
见发热、大便秘结、小便短赤或尿闭，舌红或干绛，苔黄浊，脉弦数等风从火化，阳明
躁热的症状。
病程一般为3—4周，以后痉挛发作次数逐渐减少，程度减轻，间歇期延长，全身肌
肉的持续收缩也逐渐减轻和缓解。
破伤风绝大多数表现较为严重(即全身型)，但也偶然有表现较轻(UP局限型)的患
者，例如仅有轻度吞咽困难和牙关紧闭，或某一肌群痉挛，抽搐较轻，痉挛期短，间歇
期较长。
破伤风患者，特别是老幼体弱者，由于全身肌肉频繁抽搐，不仅使身体遭受极大的
消耗，水、电解质紊乱和酸中毒，而且常引起多种并发症，如肺不张和吸人性肺炎，喉
头痉挛以至窒息，甚至导致死亡。
2 诊断和鉴别诊断 根据病史和临床症状，尤其是近期外伤史和出现牙关紧闭，颈
项强直，角弓反张，阵发性全身肌肉痉挛发作等典型临床表现，诊断一般无困难。但早
期患者仅有某些前驱症状，不易诊断，此时应严密观察，并与下述疾病相鉴别。
2。1 狂犬病 多有狗、猫咬伤史，潜伏期较长，早期有流涎、吞咽困难和吞咽肌痉
挛症状，即所谓恐水症。很少出现牙关紧闭。脑脊液中淋巴细胞增高。
2．2 化脓性脑膜炎 虽有角弓反张，项背强直等，但无阵发性肌肉痉挛，患者颅内
压增高，有剧烈头痛，喷射性呕吐，高热，嗜睡等。脑脊液检查为渗出液，有较多脓球。
2。3 低钙性抽搐 主要影响上肢，血清钙较低，注射钙剂能缓解手足搐搦。
(治疗)
破伤风的发生发展过程十分迅速，必须采取中西医结合综合治疗措施，尽快控制
病情。
1 消除毒素来源 包括伤口处理和使用能杀灭破伤风杆菌的有效药物．
伤口处理的原则是立即彻底清创，消除坏死组织和异物，用大量氧化剂，如3％过氧
化氢或1：5000高锰酸钾溶液反复冲洗和湿敷伤口，其目的是改善局部缺氧环境，使破
伤风杆菌不能生长繁殖和产生毒素。但如果伤口已经愈合，则一般不需进行清创。对破
伤风杆菌有杀菌作用的主要是青霉素，常用青霉素剂量为80—100单位，每4—6小时肌
肉注射1次，亦可经静脉滴入。
2 尽早应用抗毒血清 中和血中游离的毒素。 ．
可肌肉注射精制的破伤风抗毒血清工0万一20万单位，或5万单位加于5％葡萄糖溶
液中静脉滴注，以后每日肌肉注射5000~10000单位，直至症状好转，用前必须作血清
皮内试验。伤口周围也可注射5000---,10000单位。亦可用人体破伤风免疫球蛋白，剂量
为500---,1000单位，作一次性深部肌肉注射。
3 辨证施治 发作时以熄风、解毒、镇痉为原则，以中和毒素和控制痉挛，用玉真
散、五虎追风散加减。高热，加黄连、黄芩、金银花、连翘、生石膏；痉挛频发，加蜈
蚣、地龙、红蓖麻根；痰涎壅盛，加竹沥汁、天竺黄；伤津口干烦渴，加北沙参、麦冬、
玉竹；便秘，加大黄、玄明粉、枳实、厚朴；尿少，加车前草、白茅根、金钱草．
亦可使用红蓖麻根(鲜)为主药，每天125---250g，加水1500ml，煎至200ml，分次
口服。每日l剂，儿童剂量酌减。其次可用蝉蜕、蜈蚣、生草乌(或生川乌)、两面针、
葛根、穿心莲，水煎服，作为辅助剂。随证加减。
后期宜以益胃养津和疏通经络为主，用沙参麦冬汤加葛根、木瓜、金银花藤等。
4 控制和解除痉挛 抗毒血清对已与神经结合的毒素无作用，止疼药物能阻断毒素
继续作用于中枢神经系统，使大脑皮层处于保护性抑制状态，减少外来刺激的敏感性，从
而控制痉挛的发生，防止窒息和体力消耗，是综合治疗的重要措施之一。可选用下列常
用药物：苯巴比妥钠0．1一0．2g肌肉注射，每4—6小时1次，安定10mg肌注，4—6小
时工次；水合氯醛lOml口服或30ml灌肠，每4—6小时1次；氯丙嗪50一lOOmg加入
5％葡萄糖溶液中缓慢滴入每6—8小时一次或视病情使用。亦可用封闭疗法，用0。25％一
0。5％普鲁卡因溶液500一1000ml缓慢静脉滴注．痉挛严重时可静脉注射10％一25％硫
酸镁溶液5--~lOml。紧急时，可用2．5％硫喷妥钠20ml静脉慢注，或用硫喷妥钠0。5-~lg
加入5％葡萄糖溶液500一1000ml中，静脉滴注。儿童剂量酌减。
5 保持呼吸道通畅 造成破伤风病人死亡的主要原因有：窒息、感染和衰竭，以突
然窒息为最主要，控制痉挛，预防窒息的发生和有效地处理窒息是提高破伤风治愈率的
重要措施。所以，有呼吸困难或病情严重者应及时行气管切开术，从而维持通气功能，排
除痰液，预防和减轻肺部并发症。
6 支持疗法 应给予高维生素、高蛋白、高热量、高营养饮食，注意水、电解质和
酸碱平衡，如患者不能进食，可通过留置胃管鼻饲或中心静脉插管，实行全胃肠外营养。。
7 加强护理，十分重要 首先病人应安置于弱光的单人监护室，尽量避免强光、声
音、风吹、震动等外来刺激引起痉挛。由专人护理，密切观察病情变化，及时作相应处
理。遇排尿困难应留置导尿管，使膀胱保持空虚；遇大便不通要及时用中药或开塞露、灌
肠通便；特别注意有无喉痉挛和呼吸窒息，保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、咽或气
管内的分泌物。已经气管切开者要注意固定好导管，防止脱出，并定期清洗导管内套管，
保持导管通畅，导管口盖以生理盐水纱布保持湿润，导管定期滴入抗生素溶液以预防感
染。患者痉挛发作时要注意保护患者，防止发生其他损伤。要注意有时病情进入缓解期，
仍有突然发生呼吸停止的可能，不可大意．
[预防]
破伤风一旦发病，病情严重，死亡率高，必须贯彻预防为主的方针，广泛开展宣传，
加强农村基层卫生保健工作，重视新发接生和创伤正确处理，接受预防注射。
1 正确处理伤口，及时施行彻底清创术，是预防破伤风的有效措施。创口的污染和
厌氧环境是发病的重要条件。对创腔较深，有泥土和铁锈等其他异物的伤口必须清创彻
底，包括清除异物、血块和坏死组织，并用l：5000高锰酸钾水溶液或3％过氧化氢溶液
反复冲洗伤口，消除缺氧环境。可疑感染的伤口，应敞开引流，不予缝合。分娩接生要
严格消毒，防止新生儿破伤风．
2 增强抗毒免疫力
2。1 自动免疫 通过注射无毒的破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体(抗毒
素)，从而达到自动免疫，是目前最可靠和有效的预防方法，具体方法是：首次皮下注射
破伤风类毒素0．5ml，1个月后再注射0．5ml，在注射第2针后6—12月再注射0．5ml，这
三针称为基础注射，以后每隔5年再皮下注射类毒素0。5ml，作为“强化注射”。免疫力
一般于首次注射后10日即可产生，但约需1个月才能产生安全的抗体浓度。以后一旦受
伤，只需再肌肉注射0。5ml的类毒素，即可于3"--'7日内产生强有力的免疫抗体，不需再
注射破伤风抗毒血清。
2．2 被动免疫 适用于未接受过自动免疫注射而有下述伤情者。①伤口与泥土或铁
锈接触或污染明显者，②严重的开放性损伤，如开放性颅脑或胸腹损伤、开放性骨折、烧
伤；⑧伤后8一工2小时，伤口未及时清创者，应尽早皮下或肌肉注射破伤风抗毒素1500
单位。伤口大、污染严重或有糖尿病患者，剂量须加倍。或工周后重复注射工次，注射
前应作过敏试验，以免发生过敏反应。方法是：抽0．1ml抗毒血清加0。9ml等渗盐水稀
释，然后用稀释液0．05—0．1ml于前臂屈侧作皮内注射，另侧前臂注入同量等渗盐水作
对照，观察15~30分钟，若注射抗毒血清处出现超过lcm的红肿硬块为阳性，表示有过
敏现象，应以脱敏注射，即将抗毒血清分次注射，首次量为0．1ml，下一次剂量为上一次
量的加倍，用等渗盐水l'--2ml稀释，行皮下注射，如无反应，每次间隔半小时，直到注
射完毕．
[古籍选粹]
《诸病源候论．金疮中风痉候》 夫金疮痉者，此由血脉虚竭，饮食未复，未满月日，
荣卫伤穿，风气得入，五脏受寒则痉。其状口急背直，摇头马鸣，腰为反折，须臾大发。
气息如绝，汗出如雨。不及时救者皆死。
《太平圣惠方．破伤风》 夫刀箭所伤，……或新有损伤，……毒牙风邪从外所
中，……致身体强直，口噤不开，筋脉拘挛，四肢颤掉，骨髓疼痛，面目喁斜，……此
皆损伤之处，中于风邪，故名破伤风也。
《丹溪心法．破伤风>> 破伤风多死，治宜防风、全蝎之类，非全蝎不开，十个为末，
酒调，日3次。
《外科正宗．破伤风》 破伤风，因皮肉损破，复被外风袭人经络，渐传入里，其患
寒热交作，口禁咬牙，角弓反张，口吐涎沫；入阴则身凉自汗，伤处反为平陷如故，其
毒内收矣。当用万灵丹发汗，令风邪反出，次以玉真散患上贴之，得脓为效。
《杂病源流犀烛。金疮杖伤夹伤源流》 ……或中风角弓反张，甚至痉强欲死。宜干
葛末，竹沥调水送下，每服三钱，多吸取效。
[现代研究]
1 病理生病 破伤风杆菌只能在伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤
风的原因，外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者对神经有特别亲和力，是引起肌肉
紧张、痉挛的直接原因；后者则可引起组织的局部坏死和心肌损害。痉挛毒素由血液循
环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前灰质或脑干的运动神经核。到达中枢
神经后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节苷脂上，使其不能释放抑制性传
递介质(甘氟酸或氨基丫酸)，以致小运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全
身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗，血压不稳定
和心率加快等，所以破伤风实质上是一种毒血症。
2 临床研究 申庆环用荆防败毒散为主治疗破伤风78例，以祛风镇痉、柔肝熄风、
清热解毒为治法，基本处方：荆芥10g，防风10g，党参10g，云苓10g，桔梗10g，柴胡
10g，羌活10g，’独活10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，甘草5g。每日1剂，水煎一
次顿服。加减法；若风毒化热，症见发热、面赤、舌红苔黄、脉洪数者，加生石膏30—
40g，知母10~18g，黄芩10g；痰热明显者，加川贝10g，天竺黄1Og，胆南星10g，瓜
蒌仁30g，人工牛黄0。3g(分冲)或加竹沥水15ml，每日3次，若牙关紧闭，项背反张，
全身肌肉痉挛，抽搐症状明显者，酌加天麻10g，钩藤15g(后下)，僵蚕10g，朱砂面工。5g
(分钟)，琥珀粉3g(分钟)．如危险期已过，但牙关紧闭，项背反张症状恢复缓慢者，酌
加当归30g，生白芍24g，熟地12g。瘀血明显者，加桃仁lOg，赤芍15g，红花10g，地
龙10g．若屑产后破伤风，加当归30g，生白芍15g，阿胶12g(烊)，阴虚明显者，加沙
参2~g，玄参12g；自汗不止者，加黄芪24g。西药治疗；常规给予7A71万一3万单位
肌注，青霉素抗感染，必要时予鲁米那肌注或水合氯醛灌肠。结果78例中痊愈73例，占
93。6％；无效(死亡)5例，占6。4％。其中6例产后破伤风全部治愈。
郭少义用中西医结合治疗破伤风42例，基本方药用存命汤：羌活9g，川芎9g，大
黄9g，清半夏9g，防风9g，僵蚕9g，jIc乌3—6g，草乌3~--6g，全蝎9g，天南星9g，白
芷9g，蜈蚣9g，另加琥珀3g，朱砂3g(研末分3包)，水煎两次混合为600ml，每8小
时200ml，冲朱砂、琥珀粉1包，鼻饲一次．新生儿或d,JL剂量酌减。西药应用破伤风抗
毒素，入院当日肌注3万单位，静脉滴注5万单位，以后每日3万，总量工5万"20万
单位。镇静剂用苯巴比妥钠0。工一O．3g肌肉注射，冬眠l号半量肌注，10％水合氯醛30—
40ml灌肠，安定10mg肌注，交替按规定时间使用。同时用青霉素抗感染，每日160万一
240万单位，分次肌肉注射，放置鼻饲管供给营养。结果治愈40例，死亡2例。认为护
理工作非常重要，保持呼吸道通畅，清除气管内分泌物，防止肺炎并发症，发生喉头痉
挛及时处理，否则窒息死亡。中西医结合可发挥各自优势，中药以驱风镇静为主，活血
行气为辅，破伤风抗毒素以中和循环中游离的毒素，减轻中毒。适当使用镇静剂控制痉
挛。安放鼻饲管是给药主要途径，也是补充营养、降低死亡率的有效措施。
(述评)
破伤风是由于破伤风杆菌经伤口进入体内，在缺氧环境下大量繁殖，分泌外毒素而
引起发病，临床表现以肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐为特征，其主要危害在于呼吸肌痉
挛，不能有效地维持呼吸功能，进而影响重要器官的供氧及气体交换，从而发生一系列
合并症，甚至危及生命，所以本病除了消除病菌，中和游离毒素以外，及时有效地控制
痉挛和防止窒息，保持呼吸道通畅是能否抢救成功的关键。对破伤风患者，应中西医结
合进行治疗，中医辨证施治以祛风镇痉和清热解毒为主要治疗原则，不能口服者可采取
鼻饲给药；西医治疗的主要环节是控制痉挛和防治合并症。
凡开放性外伤，都应常规使用破伤风抗毒血清，以预防破伤风。