试析《伤寒论》中的发热

发热是临床最常见的症状之一。伤寒是外感发热疾病，所以发热更属主证。《伤寒论》六经病篇381条条文中，约有100条论及发热(各种热型)。尚不包括由于省文、举宾略主或其他语法关系而省略“发热”的条文(如许多条文仅冠以“太阳病”、“阳明病”、“表证未解”等)。足见本论对发热的重视，值得深入进行研究探讨。

一、发热的概念与类型

发热在《伤寒论》中是泛指病者自身有发热感觉，或医者手们病者肌肤有异常的热感。在条文中，除载有发热外，还提到潮热、外热、恶热等等，这些都属发热范围。为了叙述方便起见，本文暂把它们称为“伤寒病热型”。兹分述如下。

1.发热:《伤寒论》所载发热，除太阴病篇无明文外，其余各篇均见及。太阳病篇载有发热的有34 条，多与其他表证并提。太阳病发热以“翕翕发热”为特点。翕，合羽也，如羽毛之外覆。故为表热。少阳病篇明确提到发热的仅1条(265)，另一条是往来寒热(266)。阳明病篇发热有10条，一般无伴发恶寒、身痛等表证；有一条提到蒸蒸发热(248)，是热自内发，有如熏蒸之感。少阴病篇提出“反发热”(292、301)。厥阴病篇记载发热的有5条，其中4条是与厥、利并提，并都指出是危证、坏证(344、346、348)。另1条是柴胡证，不是厥阴本病(379)。从以上初步归纳，可以看出“发热”在六经病篇中具有不同含义。

2.潮热:发热如潮汛之来而有定时，热退不净，称潮热。本论记载潮热的共11条，其中阳明病篇占9条，太阳病篇占2条。而太阳病篇两条分别见于柴胡加芒硝汤证(104)为少阳兼里实，与大陷胸汤证(137)为水热互结于里，不是太阳本病。说明潮热是里热证的标志之一，也是阳明里实证的主要热型。

3.微热:指体表有热而不盛。多见于厥阴病篇下利症，有4条(360、361、366、377)。提示病由阴出阳，预后较好。太阳病微热见于蓄水证(71)，是因热邪传入膀胱，故外热不盛。见于阳明承气汤证有2条(42、252)，应是里实较盛，热结在里，故外反仅呈微热。

4.身热:指体表有热而比微热明显。身热见于太阳病篇的有3条:一见于栀子豉汤证(78)，一见于栀子干姜汤证(80)，一见于少阳邪将入里(99)。见于阳明病篇的1条(182)。至于少阴病篇一条“一身手足尽热”，提示病势由阴转阳，热迫膀胱(293)。

5.往来寒热:指寒热的来去分明，寒时便不热，热时也不寒。伤寒的往来寒热，是一日一二发、二三发不等。见于太阳病篇3条(96、97、147)均属柴胡证；见于少阳病篇1条。可知往来寒热是少阳病的特有热型。

6.厥热:是先厥后热或先热后厥。热和厥的出现常分别持续3～9天，与往来寒热不同，见于厥阴病篇7条，为厥阴病所独有。

7.外热:指医者手扪病人肌肤有热感而病人并无发热感觉。见于少阴、厥阴各1条(317、370)，均属虚阳外越，为真寒假热之候。

8.恶热:是病人自觉发热不欲近衣。仅见于阳明病篇，有3条(182、183、221)，且均与“不恶寒，汗出”并提。说明恶热即怕热，而无恶(风)寒之感，为阳明病所独有。

9.无大热:是与大热相对而言。见于两种情况:一是热邪壅肺(63、162)或阳明热郁不达(169)，反见外无大热；一是由阳转阴，阳气已衰(61、269)。

此外尚有:但热(70)，即不恶寒而仅觉有热，属阳明里实证；烦热(77)，即身热又觉心烦，见于栀子豉汤证；热甚(115)，即热较厉害，属实证。至于“有热”、“瘀热”、“结热”、“协热”、“表里俱热”等，系指病因病理，或既是症状又是病因。条文不多，不予赘述。

二、六经发热的病机及其特点

以上所述，可以初步看出，伤寒六经发热(热型)各有其一定特点。但由于疾病的发生发展，既有其普遍规律，又有其特殊情况；既有外在邪势的强弱，又有内在正气的盛衰；同时又有失治、误治等变证和其他伴发证。因此，热型的表现不是一成不变。同一热型(如发热)可见于多个经的病变，而每一经病变亦可出现几种热型。兹按六经分类叙述。

1.太阳病:

(1)经证:风寒客于肌表，邪正交争，阳气尚旺，卫阳抗邪故发热。症见翕翕发热，兼有恶风或恶寒，头项强痛，脉浮等表证。若汗出为中风，无汗为伤寒。若由于太阳病多日不解，邪郁肌表，腠理空虚，则症见发热恶寒，热多寒少，如疟状或一日再发或一日二三发。

发热为阳气盛，恶寒因寒邪袭。太阳中风汗出，虽说是卫阳虚，那是与太阳伤寒寒邪束表无汗相对而言，而与三阴病阳虚则有本质的不同。所以太阳经证发热属阳、属实、属表。

(2)蓄水证:太阳之邪随经入腑，膀胱气化失调，而表邪未尽解，卫气未和。外仅见微热，内小便不利，口渴欲饮或水入即吐。

(3)误治变证:本太阳病误治后，如邪仍未离太阳，当有发热，并伴有其他表证。如汗后表解而邪热内传于肺，症见身有微热，汗出而喘(63、162。原文为“无大热”)；如表解而邪热内传于大肠，症见身有微热，下利不止或兼喘而汗出(34。身微热无明文，据临床所见)。如发汗后伤津化燥，邪结阳明，症见不恶寒反恶热，可兼谵语，不大便(70)。如邪热内陷，水热互结，形成里实，可见日哺所小有潮热，心下鞕满而痛，兼有不大便，舌上燥而渴(137)。如因过汗，虚阳外越，可见外有微热，因而心下悸，头眩(82)。如下后外邪人里化热，留于胸膈之间，或表现上焦热，下焦寒，症见身热不去，心中结痛或微烦(78、80)。

2.少阳病:少阳病性质属阳属热，病位在半表半里，此时由于邪正相争，邪胜则恶寒，正胜则发热，故寒热往来为少阳病特征。若少阳兼阳明里实，则日晡所发潮热(104)。

3.阳明病:

(1)阳明经证:邪已入里，正气尚旺，阳气亢奋，症见发热或恶热而不恶寒；热甚于内，逼液外出，故汗出，烦渴，但腑未成实，故无便秘。

(2)阳明腑证:腑气壅闭，里热炽盛蒸腾于外，出现蒸蒸发热或日晡潮热，可兼便秘，腹满痛，谵语等。

(3)热扰胸膈证:下后燥屎虽去，余邪未尽上扰胸膈，邪热蒸腾，症见外有热，手足温，心中懊，头汗出(228)。

(4)水热互结证:热盛伤津，水热互结，阳气亢盛，可见发热，渴欲饮水，小便不利，脉浮(223)。

(5)阳明发黄证:阳明湿热郁蒸，可见发热，伴身黄，小便不利(206、261)。

4.太阴病:太阴发热，本论无明文记载。但细玩某些条文文意结合临证所见，太阴病应有发热。见于:(1)兼太阳病，可兼有太阳表证(276)；(2)提示好转。由于阳气伸张，拒邪外出，阴证转阳。症见暴烦，下利自止(278)。此外，第279条之桂枝加大黄汤证当有发热，但此条应是指太阳阳明合病，不是太阴病。

5.少阴病:少阴病是属于全身性虚寒证，本无发热。少阴病发热，不是兼证就是病理性质改变:(1)兼太阳表证(即“太少合病”)，可见脉沉头痛发热，故称“反发热”(292、301)。(2)少阴热化证——黄连阿胶汤证和猪苓汤证。这两汤证热型，本论条文无明确记载。但临证所见，少阴热化常出现虚热。因少阴包括心肾两脏，真阴真阳寄寓其中，若心肾阴液不足，邪从热化，则虚热内生。虚热的表现主要为五心烦热，医者手扪病者肌肤可有热感。可伴有心烦不得眠，脉细数，甚者可见有口燥咽痛舌红等。若热复太过，迫于膀胱，见一身手足尽热(293)。(3)阴盛于内格阳于外，可出现外热，这是阳气外越重证。在伴下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝(317)。

此外，由于阳气来复，由阴转阳，反发热，虽吐利手足不逆冷，表示预后良好(292)。

6.厥阴病:

(1)寒热胜复:由于邪正分争，阴阳胜复，由阴转阳则热多，表示欲愈(34)；由阳转阴则厥多，表示病进(342)。若阳复太过，亦可出现热甚伤阴现象，如咽痛，便脓血，发痈脓等(332、334)。

(2)虚阳外越:由于阴盛于内，格阳于外，出现发热，下利厥逆，躁不得卧或厥不止，或汗出内拘急，多属危候(344、345)。

三、几点体会与讨论

1.伤寒是外感热病的总称，古今医家看法基本一致。但“热病”二字易被误解为“热性病”。近代有些论著就把伤寒释为多种热性流行病(或热性传染病)，包括拙著《伤寒论汇要分析》(1964年版)也有这种提法， 现应予修正。因为如果是“热性病”，那么初起用麻、桂、姜，似药证不符，并且与温病(温病才是热性病)不好区别。伤寒毕竟是伤于寒邪，病性不属于热。至于由寒化热，从量变到质变(如转属阳明)则自当别论。因此，本人现在对“伤寒”的解释，认为是外感发热疾病。因为发热仅是症状，其病因可寒可热，其病性可虚可实，从上文伤寒病热型分析中可以说明这一点。正因伤寒从太阳至厥阴都有发热(各种热型)出现，又是从外感而起，所以释为外感发热疾病，似更妥当。

2.掌握伤寒六经热型特点，对诊断与鉴别诊断有一定帮助。如翕翕发热首先应考虑为太阳病；恶热、潮热、蒸蒸发热，多属阳明；寒热往来，为少阳特征；太阴本证无发热；虚热则多因少阴热化；厥热相间，则是厥阴所独有。不过，发热仅是症状之一，临床辨证必须联系其他症候，找出病因病机作为诊断依据，才能决定治疗措施。

3.现代医学划分的热型与《伤寒论》某些热型可以联系上。如不规则热与太阳发热；间歇热与往来寒热；双峰热与热多寒少、日再发；弛张热与潮热；再发热与厥热，都颇相近似。另外必须指出，单凭体温计的度数，尚不能确定是中医所说的0真热或假热。如临床上见到太阳少阴合病患者，体温有时达到39℃以上，也还要用温药解表扶阳，若仅据体温计的度数施用凉药，往往造成不良后果。

中医对发热真假的判别，要求是严格的。本论太阳病篇在总纲中就指出:“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这两条是针对伤寒病寒热真假的辨别大法提出的。它还告诉医者，在诊治各种疾病时，首先要分清阴阳、表里、寒热、虚实。

4.现代医学认为，发热在一定限度内是抵抗疾病的生理措施。一定程度的发热，表示机体有良好的反应能力和物质储备，有助于消除病因，为恢复健康创造条件。但若发热过高或过久，可致使体内蛋白质、维生素、糖、脂肪等大量消耗，还可引起组织(特别是脑组织)的变性、坏死。中医也认为，伤寒发热是正气胜邪的表现，但若高热持续，又能伤津耗液，甚至引动内风，扰及心神。从这一点说，中西医之间的观点有其共通处。中医还认为，在某种情况下，一定限度的发热并不都是佳兆，而是提示危候或预后不良，如少阴病的通脉四逆汤证(317)、厥阴病下利厥逆，躁不能卧或汗不止证(344～346)的发热，都是阴寒大盛，格阳于外的见证。这种孤阳将脱的发热，习惯喻为“回光返照”，是濒临死亡的征象。本论这些条文的记载，都有临床现实意义和理论探讨价值。

综上所述可以看出，《伤寒论》对发热的认识和处理是正确的，具有科学的辩证法思想。发热仅是病理现象，各种热型只能反映外感发热疾病发展过程中某个阶段的特征，不能完全反映疾病本质。人体生理病理过程一直是处于矛盾运动变化状态，所以某一热型提示某证也并不是绝对的。这就要求我们在临床中，必须从现象到本质，从一般到特殊，进行细致审察，认真探究。

*《伤寒论》条文共398条，本文只计算至厥阴病篇止。条文序码据新辑宋本《伤寒论》(重庆市中医学会编注)。

俞长荣讲述;俞宜年整理