2020年创新药行业双抗药物专题研究报告
导语
天然抗体是由两条重链（H 链）和两条轻链（L 链）的氨基酸组成的四聚体，含两个相同的结合抗 原位点的 Fab结构域以及一个 Fc 结构域，靶向单一抗原表位。而双特异性抗体（BsAb）则是通过 化学偶联、重组 DNA 或细胞融合的方式，将 2个不同的 H链和 2个不同的 L链组合，从而可以同 时特异性结合两个不同抗原表位的人工抗体。
来源：叶寅、黄施齐 平安证券
报告综述：
双抗已有 24 亿美元重磅品种，近年将迎来上市爆发期。双抗是通过化学 偶联、重组 DNA 或细胞融合的方式，将不同的重链和轻链组合，从而产 生能够同时特异性结合两个不同抗原的人工抗体。目前上市的 3 款双抗中， Roche 研发的 Hemlibra 在 2020 年实现了 24 亿美元收入，成为重磅品种。218 款在研药物中，大部分双抗产品仍然处于 I 期临床试验，伴随研发逐 步推进，未来 3-5 年将有望迎来双抗药物上市井喷。从适应症布局来看， 超过 80%的管线集中在肿瘤领域，其中实体瘤赛道最为热门。由于我国起 步较晚，国产自研产品主要集中在临床前，在目前进入 III 期临床的 8 款药 物中，仅一款国产药物，为康宁杰瑞自主研发的 KN046。
历经 60 年发展，双抗技术已逐步成熟。双抗作为人工抗体，主要通过将 2 个不同的 H 链和 2 个不同的 L 链组合而成，这种随机组合方式可以产生 16 种不同的组合，难以从中分离目标双抗，该现象被称为“链交换问题”。历经多年发展，目前双抗轻重链错配问题逐步得到解决，形成了包括 KIH、 Crossmab、DuoBody、BiTE、TandAb 在内的 40 余个特色技术平台。各 个平台之间的结构设计有所差异，通过不同的方式解决双抗的技术难点。
双抗作为第二代抗体药物有望填补治疗空白。从作用机制来看，双抗大致 可以被分为四个类型，分别为细胞桥接、双靶点阻断、免疫细胞激活、促 蛋白复合体生成机制。根据目前公布的临床数据，双抗已展现出相比单抗 联用疗法、CAR-T 和小分子药更好的疗效，甚至在这些现有疗法治疗失败 或产生耐药的患者中也出现显著有效应答。我们认为，伴随技术的持续进 步以及临床的不断推进，双抗有望填补甚至取代现有疗法在部分适应症中 的应用，成为未来重要的临床治疗选择之一。
一、 大多双抗药物仍处于早期临床，近年有望迎来收获期
1.1 历经 60 年发展，双抗技术已逐步成熟
天然抗体是由两条重链（H 链）和两条轻链（L 链）的氨基酸组成的四聚体，含两个相同的结合抗 原位点的 Fab结构域以及一个 Fc 结构域，靶向单一抗原表位。而双特异性抗体（BsAb）则是通过 化学偶联、重组 DNA 或细胞融合的方式，将 2个不同的 H链和 2个不同的 L链组合，从而可以同 时特异性结合两个不同抗原表位的人工抗体。自概念首次被提出，双抗技术至今已发展了 60年。随 着基因工程和抗体工程等分子生物学技术不断突破，双抗的研发和生产日益成熟。
1.2 双抗药物已出现超 20 亿美元收入的重磅品种
目前已获批上市的三款产品分别为 Removab、Blincyto 和 Hemlibra。其中，Removab 作为全球首 个商业化的双抗药物，因销售不佳及副作用等原因于 2017 年退市。
而 Blincyto和 Hemlibra两款双抗药物技术相对更成熟，在临床上也展现了较好的疗效，因此自上市 后一直保持放量，2020 年分别实现 3.79 亿美元和 21.90 亿瑞郎（约24.44 亿美元）收入。
从放量速度来看，Blincyto 的放量速度相对较慢，上市后的年复合增速约为 138%，可能是由于 Blincyto 半衰期仅 2 小时，患者需要频繁给药，因此虽然疗效显著但与其他现有疗法相比依从性更 差所致。而 Hemlibra 上市后的年复合增速超过 300%，并于上市第三年成功突破 20 亿美元销售额 大关，成为重磅品种，主要是由于 Hemlibra相比血友病传统疗法在给药便利性和疗效上均有所提升 所致：与现有血友病每周注射三次的治疗方式相比，Hemlibra仅需每周甚至每两周注射一次，显著 提高患者依从性；同时，Hemlibra疗效提升较为显著，还可以避免耐药性出现，因此部分取代了传 统疗法，实现快速放量。伴随双抗研发技术的不断进步，在研的双抗药物也进一步改善了用药周期 和副作用的问题，未来有望产生更多重磅品种。
1.3 肿瘤领域热度最高，未来 3-5 年有望迎来上市爆发期
由于双抗相比单抗在成本、副作用和疗效等方面具备一定优势，因此被视为第二代抗体疗法，近年 发展迅速，成为了癌症、炎症、病毒感染及自身免疫病等许多疾病治疗的开发热点。此外，双抗还 具有能够靶向过去“不可成药”靶点的潜力。近日，约翰霍普金斯大学的研究团队在《Science》杂 志上发布最新研究，成功开发出靶向 RAS 和 p53突变体的双抗，这两个靶点在传统小分子药物领域 很难被有效靶向，而双抗取得了突破性进展，其治疗潜力得到进一步验证。
根据药渡数据库显示（不完全统计），全球目前有 218款双抗药物处于临床及临床前阶段。从适应症 来看，超过 80%的管线集中在肿瘤领域，其中实体瘤赛道较为热门。
从研发阶段来看，在研管线中，有 157 个已经进入临床阶段，其中大多数处于临床 I 期阶段。伴随 研发逐步推进，未来 3-5 年将有望迎来双抗药物上市井喷。从国内外进展情况来看，我国的双抗研 发相比国外起步较晚，因此目前我国大部分管线主要集中在临床前阶段。
现在进入临床 III 期的双抗药物一共有 8款，其中 1款由国内企业自主开发，是康宁杰瑞的 KN-046。而进入 III 期双抗药物数量最多的公司是 Roche，共有 3 款药物。
1.4 双抗近年成为管线合作的热门投资方向
从目前企业的布局情况来看，国外企业由于起步较早，因此双抗研发管线较为丰富。拥有最多双抗 研发管线的企业是 Roche，Amgen 和 Janssen 紧随其后。国内企业方面，拥有较多双抗药物布局 的企业主要有康宁杰瑞、康方生物、信达生物和友芝友等。
除了自主研发外，为快速抢占赛道，国内外各大企业也通过合作研发以及授权引入等方式对双抗管 线进行布局。
二、 双抗作为第二代抗体药物有望填补治疗空白
由于双抗是人工构建的功能性抗体，虽然相比单抗有更多优势，但其设计和生产相比天然抗体存在 更多难点。双抗主要通过将 2个不同的 H链和 2个不同的 L链组合而成，这种随机组合方式可以产 生 16种不同的组合，而其中仅有 12.5%的产品具有所需的双重特异性，很难从中分离出目标组，这 一问题被称为“链错配问题”。双抗的研发主要是围绕如何在有效组合 2个不同抗原识别位点的同时 提高目标抗体均一性和产量开展合理的结构设计。
2.1 双抗结构分为全长型和片段型，技术平台各有千秋
根据结构特征，双特异性抗体可以大致被分为 2类，分别为不含 Fc 片段的双特异性抗体(非 IgG样 双抗，片段型双抗) 和含有 Fc 片段的双特异性抗体(IgG 样双抗，全长型双抗)。
IgG 样双抗和非 IgG 样双抗的主要是区别为是否有与天然的 IgG 相似的结构和分子量，其中， 是否含有 Fc 区域是导致这两个类型双抗产生生物活性差异的主要原因之一：
IgG 样双抗（有 Fc 部分）：具有 Fc 介导的效应功能，如抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用 (ADCC) 、补体依赖性细胞毒性作用(CDC) 和抗体依赖细胞介导的细胞吞噬作用(ADCP)，可 以进一步加强双抗的肿瘤杀伤能力，具有较高免疫原性。IgG 样双抗由于具有较大分子量以及 能够通过结合 Fcγn参与循环利用，因此具有较长的血清半衰期。此外，IgG样抗体的工艺较 为成熟，并且 Fc 部分有助于提高抗体纯化的溶解度和稳定性，生产相对便利。
非 IgG样双抗（缺乏 Fc 部分）：仅通过抗原结合力发挥治疗作用，免疫原性较低，安全性相对 较高。由于其相对分子质量较小可渗透到肿瘤组织，因此具有更强的治疗效果。然而，非 IgG 样双抗的血清半衰期非常短，已上市的 Blincyto半衰期仅为 2小时，而单抗药物的半衰期通常 超过 100 小时。此外，非 IgG 样双抗CMC 工艺较为复杂。
2.1.1 IgG 样（全长型）双抗技术开发旨在解决错配问题
IgG 样双抗分子设计时利用整个 IgG 结构作为骨架，构建一个具有双特异性或者多特异性的二价或 多价抗体，由于具有跟天然抗体一样的结构，CMC工艺更成熟，且体内分布行为更好预测。从结构 来看，IgG-like 双抗又可以进一步被分为对称模式和不对称模式。对称 IgG 样双抗具备和天然 IgG 相似的结构和较高的稳定性，不存在错配问题，因此 CMC 相对简单且易于生产；而不对称 IgG 样 双抗具有桥接功能，并且可以通过调节两个抗体的效价进一步调节双抗对两个靶点的亲和力，有望 提高双抗的安全性和特异性，但其生产相对复杂，需要解决重链和轻重链的错配问题。
由于 IgG-like 双抗面临的主要问题是生产中的错配问题，各技术平台的设计也主要是围绕如何解决
不同重链之间的错配、重链和轻链之间错配开展，逐步形成各自的特色：
针对重链之间错配问题
杵臼结构（knobs-into-holes，KIH）是最早被提出来用于解决重链错配问题的技术，由Genentech 公司开发。具体方法是利用基因技术将重链 CH3区的体积较小的氨基酸突变为较大氨基酸，形 成突出的“Knobs”型结构; 同时将另一个抗体重链 CH3区较大的氨基酸突变为较小的氨基酸， 形成凹陷的“holes”型结构，从而使两个重链结构可以咬合形成异源二聚体，减少约 90%的 重链错配。目前 KIH 专利保护期已过，多家企业在其基础上进行改良衍生出新的技术平台。
针对重链和轻链之间错配问题
虽然 KIH解决了重链错配问题，在生产中仍然面临轻链错配问题，即两种不同的轻链会与重链 的异源二聚体错配，目标双抗的占比仅从 12.5%提升至 25%。为进一步解决这个问题，Roche 在 KIH 的基础上发展了 CrossMab技术：首先在 Fc 部分设计了 KIH 异源二聚体连结，同时将 其中一个抗体轻重链 Fab部分进行完整或部分交换。从而实现轻链的正确联合，避免在同一宿 主细胞共表达的过程中两种抗体因发生轻链错配而出现一些无功能的 BsAb，产出率提升至 90%。该技术的代表产品为Roche研发的 RG7221和 RG7716，两者均为抗Ang2/VEGF双抗。
从天然抗体形成中得到启发
Fab 臂交换是人体内的 IgG4抗体也会天然发生的一个过程，然而该过程是随机的，可以在两个相同 抗体之间发生。Genmab 对交换机制深入研究后发现，在抗体的 CH3 区引入不对称突变，可迫使 Fab 臂互换反应变为定向的，从而得到高度稳定的异二聚体蛋白，并基于此开发了可以产生稳定双 抗的 DuoBody 技术平台。该技术已实现 1500L 规模的产业化应用，受到广泛关注。Genmab 已与 多个制药公司，包括艾伯维、强生和吉利德等达成合作，利用 DuoBody 共同开发双抗药物。
随着双抗研发热度持续提升，目前全球范围内已出现了超过 30个 IgG-like双抗技术平台，部分产品 已进入临床试验。
2.1.2 non-IgG-like 双抗技术开发旨在解决半衰期问题
非 IgG 样双抗主要是以可变域或 scFvs 为构建骨架，一般没有 Fc 区域，分子量相对 IgG 样双抗更 小，而这也是导致非 IgG 样双抗半衰期短的主要原因：完整的 IgG 抗体分子量约为 150kDa，通过 肝脏被清除；没有 Fc 片段的抗体分子量小于 60kDa，通过肾脏被清除，肾脏清除的速度快于肝脏。此外，由于没有 Fc 结构，片段型双抗无法参与受体 Fcγn结合介导的循环利用，导致半衰期较短。因此，各技术平台持续改良提升双抗的半衰期，主要通过融合 Fc 区域以及增加分子量。
融合 Fc 结构区
Amgen公司开发的 BiTE 是非 IgG样双抗中最早拥有上市品种的技术平台，主要是将一个抗体 的scFv与另一个抗体的scFv通过合理的linker串联成双抗。基于该平台开发的 Blincyto于2014 年获 FDA 批准上市，其使患者的中位总生存期相比标准化疗延长了一倍，效果显著。然而， Blincyto 的半衰期仅有 2 个小时，患者需要频繁给药，依从性较差，因此上市后的销售表现也 受到影响，2020年仅实现 3.79亿美元收入。为改善半衰期问题，Amgen在 BiTE 平台基础上 发明了 Half-Life Extended（HLE）-BiTE 技术，通过将 Fc 结构融合入 BiTE 结构，大幅改良其 半衰期，从 2小时延长至 44-167 小时。
增加分子量，形成多聚体
增加分子量使其通过肝脏清除也可以延长半衰期，主要通过串联多个抗体识别区域的方式，构 建“1 + 2”或者“2 + 2”结构。这种方式在增加相对分子质量的同时，还可增强抗体的效应机 制，例如 TandAb。TandAb是由 Affimed 公司利用 ROCK 平台开发的一类四价双抗，该类双抗 包含 4个 Scfv结构，可以同时结合两种抗原并且每种抗原有两个结合位点，具有更高效力，在 研药物包括 AFM24、AFM11、AFM13等。TandAb分子量介于全分子抗体和 BiTE 之间，约为 106kDa，具有比 IgG更短但比 BiTE 更长的半衰期。Affimed 与 Genentech达成了 50亿美元 合作，将利用该平台共同开发更多新型免疫疗法。
融合人血白蛋白结构区，与其他分子偶联
Nanobody 首先由 Ablynx 公司开发而成，是一种单域抗体，来自于骆驼及羊驼体内的一种缺失 轻链的重链抗体的可变区片段。Nanobody 可以通过接头连接从而实现多特异性结合，其优点 主要是分子小、稳定性高、易于连接，小尺寸使其易于穿过较深的组织并靶向一些正常 IgG抗 体难以靶向的表位。但缺点是半衰期较短。为解决半衰期问题，Ablynx 将 Nanobody 与人血清 白蛋白或白蛋白结合蛋白融合，半衰期可由几个小时延长至 2-3 周。目前 Ablynx 已经与诺华、 诺和诺德、默克、艾伯维、勃林格殷格翰等多家药企达成了合作。
目前全球范围内已出现了超过 10 个 non-IgG-like 双抗技术平台，部分产品也已进入临床试验。
2.1.3 双抗具体结构的设计还要取决于其靶点作用机制
整体来看，双抗的结构形式决定分子的生物学活性。不同靶点双抗或者相同靶点双抗之间的差异性 以及其效果和安全性，主要会被五个结构因素影响，分别为抗体亲和力和效价、Fc 区、几何结构、 连接子和分子量。而这五个结构的选择通常取决于双抗作用机制以及适应症的类型，根据使用靶点 机制的不同，双抗的设计和结构也会有不同考量。
2.2 双抗作用机制主要分为四类，有望填补现有疗法的治疗空白
按照双抗不同的作用机制来看，双抗的靶点机制主要分为 4 类，分别为细胞桥接、双靶点阻断、免 疫细胞激活、促蛋白复合体生成。双抗的出现有望填补部分目前小分子药物和单抗难以解决的适应 症空白。
2.2.1 细胞桥接机制展现出相较 CAR-T更好的疗效
双抗的一个重要作用机制是介导免疫细胞杀伤肿瘤。机体免疫系统本身就具备免疫监视功能，可以 识别和清除癌变细胞。然而，肿瘤细胞可以通过下调 MHC 分子表达等方式逃逸免疫监视，从而在 体内迅速增殖，形成病灶。双抗具有两条抗原结合臂，可以设计成其中一条与肿瘤靶抗原结合，另 一条与效应细胞上的抗原结合，从而使效应细胞激活，并重新识别、清除肿瘤细胞，与 CAR-T作用 机制有点相似。T细胞和 NK 细胞是较常用效应细胞类型，其中热门的表面靶点是 CD3 和 CD16。但该机制主要是激活肿瘤浸润 T细胞，因此对“热肿瘤”以及血液肿瘤的效果相对较好。
除 CD3外，部分公司选择 PD-1、4-1BB 等免疫靶点，相比之下，CD3 对 T细胞的激活和招募能力 更强，但对双抗平台的研发设计能力要求也较高。已上市的三款药物中，Removab（CD3 x EpCAM） 和 Blincyto（CD3 x CD19）都是使用靶向 CD3的桥接机制。其中 Removab 虽然展现出较好的疗效， 但会产生较严重的副作用，其主要原因是该药即使低剂量给药也会引起 T细胞过度活化，从而诱发 细胞因子快速且剧烈的释放，引发较严重的细胞因子风暴。研究发现，T 细胞的过度活化主要和该 抗体的 CD3 抗体 Fc 介导的免疫效应以及亲和力等因素相关。因此，为避免出现 Removab 类似的毒副作用，细胞桥接双特异性抗体的设计重点在于选择合理的 CD3 抗体亲和力范围，具有特异性的肿瘤靶点、同时尽可能抑制 Fc 介导的效应功能。Blincyto采用 的是 BiTE 技术，与 Removab 相比去除了 Fc 结构，因此不会引发其他效应细胞活化并进一步激活 细胞因子，降低了 T细胞过度活化风险。此外，Blincyto的 2个抗体均采用 ScFv结构，相比 Removab 的完整 IgG结构，一定程度上降低了 CD3亲和力。同时，CD19靶点的特异性较高，而 EpCAM 也 普遍表达于正常细胞，因此 Blincyto 的肿瘤特异性更强，安全性相对较好。为进一步提升安全性，Roche开发了 2:1 TCB 结构的双抗 Glofitamab，通过设计成 2价结合 CD20，单价结合 CD3的结构， 增强双抗的特异性靶向能力，并降低 CD3 亲和力。
从临床数据来看，双抗已体现出与单抗相比差不多甚至更好的疗效，CR（完全缓解率）普遍较高。与目前较为热门的 CAR-T疗法相比，双抗也展现出亮眼的治疗效果，甚至在 CAR-T 治疗失败患者 中也体现出完全缓解的疗效，同时还具备给药方便以及费用低的优势。
2.2.2 双靶点信号通路机制有望阻断解决耐药问题
同时阻断双信号通路也是双特异性抗体重要靶向机制，常用于肿瘤治疗和自免疫治疗领域。受体酪 氨酸激酶（RTKs）是最大的一类酶联受体，在细胞增殖过程中发挥重要调节作用，其在肿瘤细胞表 面的异常表达会导致肿瘤细胞恶性增生，因此 RTK 抑制剂是肿瘤药的热点开发方向，目前已在治疗 中得到广泛应用。但是，肿瘤细胞可以通过补偿信号通路或同靶点不同表位之间的同源或异源二聚 体激活细胞内信号进行逃逸或产生耐药性。因此双抗通过同时靶向两个或多个 RTKs 或其配体，可 以减少肿瘤细胞逃逸，克服耐药性，提高治疗效果。在自免疫疾病治疗中该作用机制也较为常见。
在肿瘤治疗中，由于部分抗原不止表达于肿瘤细胞，因此该机制可能会杀伤表达相应抗原的正常细 胞，造成与治疗相关的不良反应，存在脱靶毒性。为减少副作用，需要寻找具备较强特异性的肿瘤 靶点，例如 CD19、CD20、HER2等。此外，为提高效果，这类双抗需要寻找选择具有协同作用的 两个靶点，其设计重点和难点在于调节两个靶点之间的亲和力以及空间距离，使双抗结构能够同时 阻断两个信号通路，达到杀伤效果。该机制下，根据不同靶点选择主要可以被分为三类：补偿通路 阻断、不同表位阻断以及靶向肿瘤生长环境。
补偿通路阻断
此前强生在 EMSO大会上公布的数据亮眼的 Amivantamab（c-Met x EGFR）属于这个作用机 制。该款双抗被设计为 1+1不对称结构，可以同时阻断 MET和 EGFR两条信号通路，用于治 疗非小细胞肺癌。EGFR 突变的 NSCLC 患者会先使用 EGFR 激酶抑制剂（TKI）治疗，然而 在用药后多数会出现耐药性，目前还没有治疗三代 EGFR抑制剂耐药的药物上市。此外，EGFR 第 20 号外显子插入突变是肺腺癌的一个独特亚群，占所有 EGFR 突变的 9%，该类患者对目 前的 TKI治疗不敏感，无标准治疗。Amivantamab在临床试验中体现出对于奥西替尼耐药患者 和第 20 号外显子插入突变患者的疗效，填补目前仍然空白的适应症，有望成为三代 EGFR 抑 制剂耐药后的治疗选择。
从临床结果来看，Amivantamab 联合拉泽替尼的治疗组合能够对奥西替尼耐药的患者产生疗效， 总体反应率（ORR）达到了 36%，临床收益率（DCR）达到 60%，有望为部分耐药以及目前 治疗手段空白的适应症带来更多选择。
由于这两个靶点之间的协同作用比较清晰，因此研发热度相对较高，国内外至少 6家企业同时 在推进，其中进度最快的是 Amivantamab，正在开展临床 II期。虽然靶点相同，但各个企业在 双抗设计上有所区别。例如，Amivantamab（强生）通过引入突变减少轻重链错配，而 MCLA-129 （Merus/贝达）通过使用共同轻链减少错配。相比这两款双抗都是单价结合抗原，岸迈生物的 EMB-01 采取了 4 价（2+2）结构，理论上能够加强抗原和抗体的结合能力。
不同表位阻断
人表皮生长因子受体 2（Her2）的表达对细胞增殖、分化、迁移和凋亡起到重要调节作用，该 基因的过表达与许多上皮细胞癌症的发生和恶化关系密切，目前在乳腺癌、卵巢癌、胃肠道癌 症和肺癌里都发现了 Her2 过表达的情况。此外，Her2高表达的肿瘤表现出强的转移能力和侵 润能力，对化疗的敏感性也较差。赫赛汀 (曲妥珠单抗) 是一种靶向 HER2 的单抗，能竞争性 结合 HER2受体，阻断下游通路激活。但大部分初始接受赫赛汀治疗有效的病人常在短期内出 现耐药，主要原因是尽管阻断了 HER2 通路，但 HER2 可以和其他家族成员（HER1,3,4）形 成二聚体激活下游通路。帕捷特（帕妥珠单抗）是另一款 HER2单抗，与赫赛汀的结合位点不同，其主要是跟 Her2 蛋白的 CR1 区域结合，阻止 Her2 与其他家族受体形成二聚体，进一步 阻断下游通路。帕妥珠单抗+曲妥珠单抗具备协同效应，其联合疗法在临床上也体现较好疗效。
HER2-HER2 双抗的理论基础主要是曲妥珠+帕妥珠联合疗法的成功。该类双抗通过同时结合两 个非重叠的 HER2表位，实现对于 HER2信号通路的更完整的阻断。这种独特的设计可形成多 种作用机制，包括双重阻断 HER2信号、增强结合并去除细胞表面的 HER2蛋白、强有力的抗 体效应子功能，提高肿瘤细胞杀伤作用等。目前国内在研的主要有康宁杰瑞的 KN026，以及百 济神州与 Zymeworks 合作的 ZW25，类似机制的还有 Merus 的 MCLA-128（HER2 x HER3）。
靶向肿瘤生长环境
肿瘤的生长需要血管供给营养以及微环境抑制免疫细胞，靶向肿瘤生长必需品也是杀伤肿瘤的 重要机制之一。抗血管生成主要是通过同时阻断两个或多个血管生成的通路，例如 VEGF、 VEGFR2、DLL4 等，来增强抗血管生成的效果，从而使癌细胞缺乏氧气和营养而死亡。目前 比较热门的抗血管生成靶点组合有 VEGF x DLL4，已有三家推进临床，结构各不相同。此外， 肿瘤会通过表达免疫抑制因子（如 TGFβ、CD73）和招募免疫抑制细胞等方式，实现免疫逃 逸。为加强免疫治疗效果，部分双抗被设计用来抑制肿瘤微环境，增强免疫细胞杀伤。
2.2.3 免疫细胞激活机制改善单药毒性较大及无响应的问题
伴随免疫疗法的研发推进，近年以 PD-1 单抗为代表的药物取得突破性进展，已成为肿瘤治疗的重 要手段。然而，免疫检查点单抗药物的临床效果较为有限，患者中的应答率仍然较低。因此，以联 合用药产生的协同效应为理论基础，靶向 2 个免疫细胞表面抗原的双抗药物成为研究热点，旨在加 强免疫细胞肿瘤识别杀伤作用。按照靶点机制，该类双抗可以分为松刹车+松刹车（作用于两个免疫 检查点）、松刹车+踩油门（作用于一个免疫检查点和一个免疫活化靶点）。由于目前多数企业具备相 应的免疫检查点抗体药物研发管线，因此在此基础上设计构建该类双抗速度相对较快。
松刹车+松刹车
免疫检查点单抗的联合疗法在多个临床实验中已经展现出其强于单药的治疗效果，由于具备理 论基础，该机制成为较为热门的双抗研发方向。与单药的联合疗法相比，双抗的形式有望进一 步提升安全性。例如，此前 CTLA-4抗体伊匹木单抗由于其较大毒性，在临床中应用较为受限， 而通过设计高 PD-1 亲和力、低 CTLA4 亲和力的双抗，能够尽量保障药物在促进浸润 PD-1/CTLA4 双阳性淋巴细胞激活的情况下，同时减少 CTLA4 对外周 T细胞的结合，提高临 床安全性。目前国内进度较快的品种主要是 KN-046（康宁杰瑞）和 AK-104（康方生物）。
临床数据显示，与联合治疗相比，双抗展现出相似甚至更好的治疗效果，且改善了部分靶点药物单药毒性较大的问题。此外，相比生产两个单药，部分双抗的成本相对更低，患者用药费用也有望进一步下降。而对于单抗治疗失败的患者，双抗也呈现出一定效果，有望成为免疫检查点单抗药物治疗失败或复发患者的选择。
免疫活化靶点由于其毒性较大，此前单抗研发较为受阻，而双抗可以使得其激活效应局限于肿 瘤环境，特异性更强，从而在提高病人抗肿瘤免疫反应的同时降低这类治疗中伴随的副作用。例如科望生物从 Inhibrx 引进的 ES101（PD-L1 x 4-1BB）。4-1BB 作为免疫激活剂单药使用时 会出现较严重肝毒性，该款双抗通过设计成上面是 PD-L1 下面是 4-1BB 的 4 价抗体，使得双 抗要先与 PD-L1 结合产生触合效果，才能激活 4-1BB，保障其肿瘤环境中发挥作用，大幅提高 安全性。I 期临床中，该款双抗也表现出相比使用 4-1BB 单药显著降低的肝毒性。
2.2.4 促进蛋白形成功能性复合体
利用双特异性抗体两个抗原结合臂可以结合不同抗原的特点，两个抗原结合臂分别结合两种特定蛋 白分子，形成功能性复合体，从而促进完整的级联反应，激活下游通路。利用该种复合体给药，可 以减少机体内排斥反应，提高临床治疗效果。
目前已上市的 Emicizumab（凝血因子 IXa x 凝血因子 X）就属于这个机制，用于治疗血友病。血友 病是凝血因子 VIII 缺陷性疾病。FVIII 的作用是活化后把 FX和 FIXa 连在一起，促进 FIXa 对 FX的 激活。Emicizumab被设计为可以同时靶向桥联 FIXa 和 FX，通过模拟替代 FVIII，促进凝血酶的产 生，降低血友病患者的出血率。
2.2.5 细胞桥接机制最为热门，国内更多布局免疫
目前在研的 218款双抗药物中，大部分属于细胞桥接作用机制，约占 43%。从国内外管线布局情况 来看，我国企业在免疫细胞靶点领域中的布局热度较高，管线数量是全球的一半。
从研发格局来看，由于双抗的靶点选择较多，因此研发布局整体呈现分散的态势，尚未形成明显的 竞争格局。其中，几个单抗研发被证实有效的靶点在双抗中也较为热门，包括 CD19、CD20、CD33、 BCMA 等血液瘤靶点，以及 EGFR、HER2、VEGF 等实体瘤靶点。
在这些管线中，大部分项目仍处于持续推进的状态，但由于新药研发风险较高，部分项目也出现终 止或失败的情况。2021年 1月 20日，Merck 宣布终止 PD-L1/TGFβ双抗 Bintrafusp alfa（M7824） 的肺癌 III 期临床试验，原因是其疗效难以击败 Keytruda 单药达到临床终点。而此前的单臂临床数 据显示，M7824在治疗 PD-L1阳性 NSCLC患者中，ORR达到 37%，而在 PD-L1高表达的患者群 体(肿瘤细胞 PD-L1表达≥80%)中，ORR高达 85.7%。随后，公司又于 2021年 3月 16日宣布 M7824 治疗胆管癌的 II 期临床未达到主要终点，患者 ORR 仅为 10.1%。PD-L1/TGFβ作为双抗热门靶点 之一，全球有多个企业在推进研究，其中国内恒瑞医药和普米斯的同靶点双抗已进入临床阶段。
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