李贵明：六经发热经方治疗案例
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六经发热经方治疗案例
李贵明，男，1962.11.02出生。1985毕业于泰山医学院医疗系。肾内科主任，主任医师，中华医学会会员及泰安肾病学会会员，2006.7年被聘为泰山医学院内科学专业硕士研究生导师，2010.5年被聘为滨州医学院内科学教授，2012.7被选为泰安市医学会第一届血液净化分会委员，2013.5当选为山东省医师协会健康保健医师分会第一届委员会常务委员。2015.6当选为世界中医联合会肾病委员会常务理事，2017.11当选为世界中医联合会肿瘤精准治疗委员会常务理事。2018.4月同时被聘为北京中医院顺义中医医院以及滦平中医院特聘专家。中国中医药报社【名方中医】医生集团远程会诊专家。中医在线精医大学十大名师。
1988年开始自学中医至今，经过多年临床实践，擅长运用中医治疗各类肾脏疾病、尤其慢性肾功能衰竭、慢性肾炎、肾病综合症；顽固性头痛；慢性阻塞性肺病、支气管哮喘；冠心病、心绞痛；消化性溃疡、各类胃炎、肝炎、肝硬化；各种外感、内伤性发热；眩晕病；妇女痛经以及过敏性疾病等。大众日报、中国矿业报及生活报、泰安日报等曾先后多次报道。
虽身为西医，但基本不开西药，临床治病就是中药汤剂。2014年以来,经常在全国各地受邀进行中医讲座.
在有关杂志发表中西医医学论文20余篇。获2006年山东省煤炭协会科技进步二等奖、泰安市科技进步三等奖一项；获2005年山东省煤炭协会科学技术进步二等奖一项；获肥城矿业集团公司2004年科技进步三等奖一项；获2002年肥城矿业集团公司第十次科技进步三等奖一项。
2010.3被中共泰安市委授予“泰山先锋”称号；2010.9被评为肥城矿业中心医院优秀科技工作者；2012.06被评为肥城矿业中心医院优秀医师。
● SUMMER SEASON
今天晚上和大家分享一下我在平时诊疗活动中用经方治疗发热的一点体会，和大家相比，我只是个中医爱好者，不当之处请大家批评指正。
首先讲一下发热的分类。西医把发热分为感染性发热和非感染性发热，中医把发热分为外感性发热和内伤性发热。那么人体为什么会发热？我个人认为就像打仗一样，人死了以后不会发热的，所以发热是人体的一种抵抗反应，就像外敌入侵一样，就像过去的抗日战争，日本人打进来以后，我们国家要发起抵抗，双方就要打仗，就是发热，在人体也是这个意思。
我个人觉得发热的问诊非常重要。平时有些医生同事找我看病的时候，说这个病人发烧了，你看看开个方，然后拍了个舌像图就发过来了，我觉得这样的处方是没法开的，西医发烧当然也得问，但不像中医问得这么全面，所以发烧让大夫直接开方，我觉得这个方是开不了的。
我总结了一下，平时在问诊的过程当中，首先要问发热开始的时间，或者加重的时间，我觉得这个非常重要。比方说有的人是上午发热，有的人是下午开始发热，有的人是晚上开始发热，它对人体的反映表现的是不一样的。发烧的时候有没有怕冷？这个也很重要。第三要问有没有出汗？包括用了西药发汗的药以后，出了汗，这也是算是发汗。因为《伤寒论》好多条文开始的时候就说汗吐下，有勿汗不该发的发了汗，或者是本来是个微汗的病人，该微发汗的时候给他发了大汗，西药有好多退烧的药，都是发大汗的药物，包括激素，还有非甾体类退热药，都是些大汗的药物。还有发烧的时候有没有头疼？头疼的部位？比方说病人发烧的时候，他枕部疼痛，后脑勺这个地方头疼，这就是个太阳病的表现；如果是前额这个地方头疼，就是阳明病的表现；如果是两侧的头疼，就是少阳病的表现，所以头疼的部位对我们定位非常有帮助。还有发烧的时候有没有嗓子疼、咽痛？有没有关节肌肉疼痛？有的人发烧没有嗓子疼，有的人发烧，嗓子红肿痛，还有的发烧的病人没有关节肌肉痛，有的发烧的病人有关节肌肉痛，这些都有非常重要的鉴别意义。还有发烧有没有口渴？口渴是喜欢喝凉的、热的、温的还是不喜欢喝水？在我们开方的时候。还有没有恶心呕吐，有没有消化道的反应？第七就是有没有小便的异常？有没有小便疼痛、膀胱刺激症、尿少、尿多等等的症状。还有就是大便的情况，有没有腹痛？还有就是远程看病要看舌象，当然面诊肯定要看舌头的。我现在治的发烧绝大部分都是远程看病，都是外地的，在手机上看发烧，当然远程看病是不能摸脉象的。
01
太阳病发热
首先讲一下太阳病，太阳病主要常见两个证候群，第一个是中风，第二个是伤寒。太阳中风是脉浮缓，头疼，颈部僵硬，关节肌肉疼痛，怕冷，发热，怕风，出汗，自汗，以桂枝汤为主。第一个案例是一个女同学2014年5月20号爬山的时候全身出汗，一直有5天仍然全身自汗不断，也不发烧，也不怕冷，口也不渴，很害怕。她觉得是不是在山上中了邪了，还是什么事，她也搞不清楚，其实这就是《伤寒论》讲的太阳中风证，就开了桂枝汤的原方，开了一付，吃了以后这个病人就好了，这是个很典型的一个太阳中风证。另外女人坐月子的时候出现的发热，大多也是桂枝汤证比较多见。因为在坐月子的时候，产后气血都不足，体表也虚，所以经常在坐月子的过程当中出汗，好多都是自汗。实际上这也是典型的桂枝汤证，如果这个时候发烧，大部分都是桂枝汤证。第二个例子是我们医院的一个大夫，心内科的一个医生。2012年7月9号在电话中她告诉我，她产后第24天怕风，多汗，轻微恶寒，体温38-39℃，反复地说，尤其是怕风，服抗生素退热药也不管用，病情反反复复的也不见好转。根据这个情况，也是典型的一个太阳中风证，也是开的桂枝汤原方三付，她说吃了一付基本上就好了。
其实现在人们体质普遍偏寒偏湿，脉浮相对的比较少见，脉沉的反而比较多见。如果出现头疼，颈部僵硬，关节肌肉疼痛，怕冷，发热，怕风自汗，也包括吃了西医退烧药以后的出汗，但是脉沉、脉细、沉紧、沉软无力等，这就是桂枝加附子汤证，也比较多见。这个病案是男性患者74岁，因为怕冷发烧，体温39.3℃。2011年8月16号住我们医院呼吸内科，诊断的是上呼吸道感染，给炎琥宁、阿奇霉素退烧等等，治疗三天病情没有任何改善，8月18号他就回家了。这个病人来了以后，穿着三层的衣服，8月份很热的天气，他穿了三层的衣服，怕风，门诊敞着门他也不愿意，要把门关上，有点风也不行，大汗就和黄豆似的，身上、脸上都大汗，体温39℃。口渴但是不想喝水，脉沉缓，舌淡暗，薄白苔。这个属于太阳中风证，就给他开了桂枝加附子汤原方两付，吃了以后，8月19号第二次看的时候，他说体温38℃，还是大汗，口干不想喝水，就给附子加量，原来15g改成30g，桂枝20g改成30g，干姜也给加量，吃了以后体温就下来了，出汗也少了，后来加上龙骨牡蛎，把汗收敛一下，这个病人吃了以后就好了。
第三个就是太阳伤寒，脉浮紧，头疼剧烈，颈项僵硬，发热无汗，畏寒严重，关节肌肉疼痛比较明显，这个就是麻黄汤证，但是我个人觉得这个时候用葛根汤比较好。在感冒的初期，打喷嚏、流清鼻涕的比较多，咱们每个人可能也都有这种经历，感冒以后打喷嚏、流眼泪，淌清鼻涕，说明这时是个寒湿证，也可以加茯苓利湿。这个病人是一个成都的老病号，他这次是发烧，怕冷，肌肉疼，犯困，头疼，是个典型的太阳伤寒证，就开了一个葛根汤的原方两付，吃了以后就好了。如果患者有上述的感冒症状，还伴有尿少或者尿路刺激症，我们这个时候光给他发汗不行，就要用五苓散，加上五苓散药力解表利湿。第五个病例是山东科技大学一个老师，2012年2月28号给我打电话，说他闺女发烧，体温38.5℃，头疼、嗓子疼，口渴两天，整个白天小便只有两次，四肢也冰凉，用退烧药及抗生素也无效，根据他描述的症状，我考虑是太阳病的五苓散证，然后就开了一付，吃了以后他说出了汗以后就好了。
另外特殊的太阳阳明合病，感冒发烧伴有腹泻的。伤寒论第32条说太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。第六个病例就是26岁女性在济南上大学，2011年7月1号，因为吃了从冰箱里面拿出来的西瓜，并且喝了冷饮以后出现头疼，全身肌肉疼痛，腹痛腹泻发烧，体温38.7℃，来诊时急性病容，没有汗，脉浮数，舌淡红苔白，是个太阳阳明合病，就开了个葛根汤的原方两付，吃了一付就好了，这个症状就没了。
02
阳明病发热
下面说一说阳明病，阳明这个阶段是由于人体内的火旺导致阴虚，我们经常说的是叫阴虚火旺，我个人认为是因为火旺才导致的阴虚，而不是先有阴虚才导致的火旺，特点就是但热不寒，多汗，面红，脉洪大有力，舌红苔干黄，一般的就是属于阳明经证，白虎汤证，如果有这些症状，然后大便干结，这就属于阳明腑证，一般都是选用三个承气汤。这个病人是一个外科的病人，16岁，他是因为急性附睪炎，体温39度，2007年2月4号住我们医院的泌尿外科，当时用的抗生素、抗病毒的治了3天也不见好转，2月7号叫我去会诊。当时这个患者面色发红，高热也不恶寒，大便3日未解，没解大便这个问题他没注意到，包括我们内科大夫也不注意大便的问题，他不问，就是见什么治什么，见发烧退烧，血象高就打抗生素，问诊问的特别不全面，实际上有很多情况，一个问诊就很清楚了。这个病人还口渴，喜冷饮，就是典型的一个阳明腑实证，给予小承气汤加了沙参，开了一付，吃了以后病人大便一次，拉的也不多，但体温就下来了，第二天早晨体温就36.5度，肿大的睪丸也消肿了。还有一个很少见的热厥，就是热盛厥也盛，这样的病人我是第一次踫到，也就治了这么一个，男性患者30岁，11年10月3号来了以后，他说这一周以来全身冰凉，但是头上出汗比较多，也口渴，喜欢喝凉的，小便多，小便颜色很浓，大便也三天未行，实际上这个病人也是一个阳明证，当时他双手冰冷，甲床紫暗，舌质红，舌苔干黄，脉沉细，就是一个真热假寒证，我们临床更多见的是真寒假热证，这个病人是真热假寒证，也就是热盛厥也盛，就开了个大承气汤一付，这个病人吃了以后就好了。
03
少阳病发热
下面就是少阳病，少阳病的临床表现就是寒热往来，咽疼，呕吐，头疼，眼胀，眼红，伴有或者没有耳鸣耳痛，脉沉弦，舌淡红薄白苔或者薄黄苔，一般的这个时候是小柴胡汤的主方。少阳病的里边，有一个呕吐恶心，是个比较突出的症状。这个病案是12岁的孩子，嗓子疼，怕冷，发热，吃饭不行，呕吐，五天在外静点抗生素没效果，13年7月25号来诊，体温38度5，是典型的少阳发热，就开小柴胡汤加石膏、桔梗，开了1付，这个病人吃了以后就好了。另外女性月经前的一到三天、还有经期、经后1-3天出现了感冒发热，我个人认为基本上都是小柴胡汤证，也叫热入血室。这个病案是女性患者43岁，2011年4月7号就诊，每次月经前的一到两天就莫名其妙的发烧、寒颤、出汗、心慌，月经来了，体温就降到正常，诊断盆腔炎用了多少抗生素也没有什么效果，也看过几个中医没效果，这种情况已经持续了数年，每次来月经都这样，非常的苦恼。就诊时体温37度8，脉沉细弦，舌淡暗薄白苔，我就考虑是热入血室就开了个小柴胡汤加减，或者说四逆散加减的处方也可以，病人吃了以后就好了，以后再也没有出现过这种情况。如果出现上述症状，但同时又伴有口渴，大便稍微干结或者正常的，应该用柴胡桂枝干姜汤加减。还有一个病案，女性患者，14年6月14号就诊，午后低热，37度5到37度8半个月，怕冷，嗓子疼，咳嗽口渴，舌淡红，舌苔中间是黄的，脉沉无力，就开了柴胡桂枝干姜汤三付，吃了两付体温就好了。如果出现上述症状，又同时伴有口渴、大便干结、腹部压痛，但是没有反跳痛的，一般都是大柴胡汤证。
这个病案是老年男性患者，85岁，14年11月10号就诊，因为高热39度5寒战，右上腹痛半天，化验彩超是胆囊炎，胆囊内有泥沙样的结石，收到消化科住院，抗生素治疗两天也没有什么效果，14年11月13号转入普外科准备手术，当天下午请山东省立医院普外科专家会诊，当时这个专家也说不是胆石感染，没有手术指征，没有做手术。当时体温39度，轻度的怕冷，已经三天没有大便了，口也不渴右上腹压痛，是个典型的少阳阳明合病，就开大柴胡汤加附子，因为考虑患者年龄太大了，怕阳气不太足，所以加了附子，就开了一付，吃了以后大便了五次，先硬后稀，体温降到37度5了，也不肚子疼了，这个患者的精神也挺好，然后又给他开了个柴胡四逆汤两付，吃了以后患者也没什么事就出院了。
04
太阴病发热
下面说一说太阴病。太阴病的这个阶段正常情况下是不会发烧的，如果发了，基本上就是因为阴气太盛造成的，虚阳外越，也就所谓的真寒假热证。我个人体会太阴病导致的真寒假热，临床上非常多见，年龄没有限制，从婴幼儿到老年人都可以出现，而且很多术后发热不退的患者都是阳虚发热。这种阳虚发热我看了很多，我们医院外科的术后发烧，处理不了的基本上就是我去看。临床表现的体温高低也不一样，发热，一般都不怕冷，有汗或者无汗，大多数人没有头疼，也没有关节肌肉疼痛，精神状态可以，或者是没有精神，饮食可以，有口不渴或口渴喜温饮或者热饮，大便正常或者稀，一般的都是用四逆辈主之，患者如果出现汗比较多的话，可以加龙骨牡蛎来敛敛汗。这个病案是位一岁八个月的小孩儿，当时高烧39度到40度七天，抽搐，中间还抽风，先后在我们本院儿科和山东省大学的三甲医院住院，医生说要做腰穿，家里害怕一岁的小孩儿做腰穿，就回来了，13年8月19号来诊，当时体温到39度，满嘴都是溃疡，舌淡白，薄白苔，我觉得是一个典型的太阴发热，也就是真寒假热，就开了附子10克、炮姜15克，炙甘草10克，开了两副，到第二天晚上六点打电话，说吃药一付以后就退烧了，一直挺好。还有位男性患者，49岁，当时在我们医院骨科住院，因为第二腰椎骨折手术以后每天发烧，上午轻，下午及晚上重，怕冷也没有头疼，也不口渴，全身乏力，关节肌肉疼痛，饮食一般，体温下午两点左右开始逐渐的升高，夜间可达40度，舌淡红少许齿痕，薄白苔，脉沉稍涩，我就考虑这个病人是个阳虚发热，也是开了一个四逆汤两副，吃了两副以后体温就正常了，之后三天没有发烧，准备出院。
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少阴病发热
少阴病和太阴病的阳虚发热一样，临床很多见，而且症状也十分的相似，患者年龄也没有什么限制，每个年龄段都可以发生，临床表现的体温高低也不一样，恶寒轻重也不一样，无汗多半没有头疼以及关节肌肉疼，或者有的话也很轻微，精神状态还可以，或者是没有精神，饮食一般都没问题，口也不渴，或者口渴的都喜欢喝温水或者热水，大便正常或者稀，舌淡暗胖，一般的有齿痕，薄白苔，脉沉细、无力、沉软，麻黄附子细辛汤或者是麻黄附子甘草汤，一般都用这两个处方。还有一位男性患者，每天午后发热，低热20多天，体温也不高，有37度到37.8之间，打了各种抗生素也不管用，这个病人根据舌脉就诊断是少阴病，开了麻黄附子细辛，开了三付，复诊说吃了两副以后就正常了，这个中药也不消炎，也无退烧药，体温就下来了，他觉得很不可思议，中药房的药师也经常感到奇怪，发烧大夫都用清热解毒的，你怎么经常开这些热性的药呢？还有位食道癌患者，手术后发烧12天，抗生素也换了不少，但是也不管用，整天用退热栓，14年4月12号胸外科提出来要多学科会诊，医务科牵头，组织的胸泌外科，呼吸科，药剂科，感染科，把我也叫下来。这个患者精神可，也没有心悸气短，也没有胸痛，看着挺好的一个病人在那坐着，也没什么事。他说每天下午一点左右体温就开始上升，一般的在38.5°C到39.2°C，一到这个时候就开始用退热栓出汗，然后体温下降，每天都这样，血常规中白细胞是1.6万到1.8万，中性粒细胞83.3到94，大家讨论的时候，就认为这个病人感染很厉害，大家还怀疑是否有食道瘘。我认为这个患者每次发烧前都有怕冷，也没有明显的口渴，都是午后发烧，我说如果感染很厉害，在人体内一直存在，他应该一天到晚都在发烧，怎么只能是下午发烧，再说他高烧，这个病人精神状态挺好，也没有特别难受的表现，实际上也没有明显的肌肉关节疼，头疼这些典型发烧的表现，也不口渴。我觉得这个用严重的感染肯定解释不了的，这个病人是个典型的阳虚发热，我们越用抗生素，他体温越下不来，抗生素就像是一个对抗生命的介质，既然能对抗小的生命，也能对抗大的生命，医生通常把抗生素也叫消炎药，西医典型的炎症是红肿热痛，一派热象，抗生素既然能治这个炎症，说明抗生素是个凉性的东西，中医是要热者寒之，既然是个热性的炎症，用抗生素能对抗，这个病人本来就是阳虚，你再用凉性的药，那不是雪上加霜吗？给我两天的时间，就开了个麻附辛，吃了以后这个病人就好了。外科主任当时告诉我，患者也不发烧了，而且血常规也已经正常了，所以在临床上我觉得不能被西医的病名吓到，也不能让西医的诊断、化验牵着我们鼻子走，去开什么清热解毒的药，这样是不行的。
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厥阴病发热
现在说一说厥阴病，厥阴为阴尽阳生之时，寒热错杂，阳盛阴衰，则热多寒少，疾病相遇阴盛阳衰，则寒多热少，疾病加重，所以有厥逆胜负的时候，但是这里说的热是不是人体的体温升高？我自己在临床也没有碰到真正的厥阴发热的患者，或许我自己也没辨出他是个厥阴发热，但是我们从厥阴病的吴茱萸汤和乌梅丸里边看到，基本上都是以热性药为主，但是厥阴脉沉细欲绝，所以可能相当于冬去春来。我在这举一个慢性肾炎的病人，他表现的是一个厥阴寒证，所以我就给他开了吴茱萸汤和柴胡桂枝干姜汤加减，经过一段时间的治疗，这个病人就好了。
下面再多说一个柴胡四逆法，是我自己造的一个方法，就是柴胡剂加上四逆辈。这个病人是一个北京的小伙子，我微信给他看病，这个病人就是嗓子疼，头疼恶心，看这些表现我们就可以把它定在少阳，然后他又怕冷咳嗽，打喷嚏、流鼻涕，这又是太阳证，看舌苔，根据表现，我就考虑这个病人是少阳加少阴，还有太阴的情况，所以就开了个柴胡四逆汤一副，病人吃了以后体温就下来了。还有个上海浦东的孩子，他就是因为发高烧，烧了一周，在上海儿童医学中心确诊的是甲型流感，找我以后根据他这个情况，我就开了半个柴胡汤加上石膏，加上葛根汤，这个病人吃了以后就好了。我还在微信上看了一个艾滋病发烧的病人，是个小伙子22岁，发烧腹泻五天，我也是开了一副中药，吃了以后就好了！
我现在越来越体会到伤寒论确实是非常的厉害，把伤寒论搞明白以后，很多病都可以治的，当然也不可能什么病都能治，张仲景也有治不好的病，但是我觉得理解透了以后，可能过去不会治的病就能治了。辨证有误，开方有误，是我们医生本身的问题。