文献综述 | 腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术临床应用进展

通信作者：杨盈赤教授

张忠涛教授

李东明医师

【引用本文】李东明，杨    鋆，王宇凡，等. 腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术临床应用进展[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(4):469-471.

腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术

临床应用进展

李东明，杨    鋆，王宇凡，张忠涛，杨盈赤

中国实用外科杂志,2021,41(4):469-471

摘要

腹横肌平面（TAP）阻滞技术在腹部手术中的应用经历了一个复杂的阶梯式的发展过程，由外科医生主导的腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞（Lap-TAP）是近年来国际上一种新兴的围手术期镇痛方式，逐渐被临床推广应用。与超声引导下TAP阻滞技术相比，Lap-TAP可在腹腔镜直视侧腹壁下，由外科医师独立完成操作，无需麻醉科医师及超声设备，具有良好的围手术期镇痛效果，是一种更为安全、有效、简单、省时的镇痛方式，可推荐其作为超声引导下TAP阻滞的替代方法，广泛应用于各腹部微创外科领域的围手术期镇痛。

基金项目：国家科技支撑计划课题（No.2015BAI13B09）；国家重点研发计划课题（No.2017YFC0110904）；首都医科大学附属北京友谊医院院启动课题（No.yyqdkt2019-21）；首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心课题（No.1192070313）

作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院普通外科 国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京100050

通信作者：杨盈赤，E-mail：[e-mail]

注：杨盈赤为“中国普通外科青年学者攀登计划”成员

有效的围手术期镇痛能减轻病人术后应激，促进病人早期下床活动，加快病人术后胃肠功能恢复，减少术后肠梗阻、恶心、呕吐等并发症的发生，降低住院费用，缩短病人的住院时间［4］。但传统的镇痛模式严重依赖阿片类药物，大量应用将引起术后恶心呕吐、尿潴留、肠麻痹和呼吸抑制等不良反应，进而影响病人术后恢复，延长病人住院时间。因此，探索其他有效的镇痛方式一直是外科医师关注的话题。腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞（laparoscopic-assisted transversus abdominis plane block，Lap-TAP）技术正是在这一背景下兴起的镇痛方式。本文主要从解剖学基础、发展过程、临床应用等方面对其进行综述。

1    腹横肌平面阻滞的解剖学基础

腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞，亦称腹横筋膜阻滞，是一种将局麻药物注入腹横肌平面以达到镇痛效果的区域神经阻滞技术。正常人腹壁前外侧肌肉由浅至深分为腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，后两者之间的筋膜层平面，即称为腹横肌平面。T7~L1脊神经分别在离开相应的椎间孔后发出前支，穿过侧腹壁肌肉组织走行于腹横肌平面内，支配前腹壁感觉。故将局麻药物注射于该平面内，可阻滞前腹壁的痛觉信号传导，从而产生有效的镇痛效果。

2    TAP阻滞的技术发展

TAP阻滞经历了一个复杂的发展过程。2001年，Rafi［5］最早通过体表定位“Petit三角（腹外侧斜肌的后缘、背阔肌的前缘及髂嵴围成的三角形区域）”提出了“单次突破法”的理论，以穿刺落空感来判断穿刺针是否进入腹横肌平面。2006年，O'Donnell等［6］在“单次突破法”的基础上，又提出了“双次突破法”的理论。但由于上述两种盲穿法的穿刺成功率低，穿刺针刺入腹腔等并发症发生率高，因此在临床上未能得到广泛的应用。随着超声学技术的发展，2007年，Hebbard等［7］首次借助超声设备完成了超声引导下腹横肌平面阻滞（ultrasound-guided transversus abdominis plane block）。该方法经腋中线穿刺入路，可在超声探头下显示出腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的组织结构，提高了穿刺成功率。但该方法的主要感觉阻滞平面为T9~L1，为获得更高的阻滞平面以适用于上腹部手术， Hebbard等［8］于2008年提出经肋缘下穿刺入路法，从而使超声引导下TAP阻滞的操作入路趋于完善。随后该技术被引入国内，开始选择性开展，并逐渐被临床接受和应用，成为目前TAP阻滞技术的主要方式。

随着腹腔镜微创外科的发展，2011年，Chetwood等［9］借助腹腔镜手术所建立的气腹，在腹腔镜直视下，首次完成了Lap-TAP阻滞。此方法由外科医师独立操作，经皮肤穿刺进针，当操作者感受到穿刺落空感时，可注入一定量的局麻药物，局麻药物将推动腹横肌及壁层腹膜形成向内隆起的征象，称为“Doyle内凸征”，标志着局麻药物已成功注入腹横肌平面内。倘若进针深度较浅，未及腹横肌平面，则不会形成明显的Doyle内凸征；倘若进针深度较深，穿过腹横肌平面，可在刺破壁层腹膜前于侧腹壁视及较为锐利的针尖突起，此时可调整进针深度后注入局麻药物，以避免穿刺针进入腹腔等并发症的发生。

3    Lap-TAP阻滞的临床应用

在国外，Lap-TAP阻滞技术的临床应用在诸多外科专业领域中开展。2015年，Fields等［10］开展的一项临床随机对照试验结果表明，在腹腔镜腹壁疝修补术中，Lap-TAP阻滞可在术后早期显著缓解病人术后疼痛感，并减少术后阿片类药物的使用剂量，是一种有效的术后镇痛方式。2017年，Park等［11］研究结果表明，在腹腔镜结肠切除术中，应用Lap-TAP阻滞技术的病人，其术后休息和活动时的疼痛评分、阿片类药物使用剂量与超声引导下TAP阻滞相比差异无统计学意义，进而说明Lap-TAP阻滞技术与超声引导下TAP阻滞技术具有同等的镇痛效果，并可作为超声引导下TAP阻滞的替代方法。2018年，Ruiz-Tovar等［12］研究结果表明，在行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术的肥胖病人中，与切口旁浸润阻滞相比， Lap-TAP阻滞不仅可以减少病人术后疼痛感及阿片类药物需求量，还能缩短病人住院时间，且不会增加病人的手术时间。2019年，Zaghiyan等［13］首次证明，在结直肠微创外科中，Lap-TAP阻滞技术比超声引导下TAP阻滞技术更具有优越性，可明显减少术后24 h和48 h 的阿片类药物使用剂量，甚至在术后24 h内阿片类药物使用量可减少约50%。

笔者团队于国内率先对Lap-TAP阻滞技术开展了一系列临床研究 。其中一项关于Lap-TAP阻滞技术在结直肠外科术后镇痛有效性的临床研究，共纳入65例腹腔镜结直肠癌手术病人，随机分为试验组和对照组。试验组于术前行Lap-TAP阻滞，对照组不行Lap-TAP阻滞。术后收集病人各时间点疼痛评分、首次下床活动时间及排气时间等观察指标。此项研究以Chetwood等［9］首次提出的Lap-TAP阻滞的操作方法为基础，在腹腔镜直视下，采用“四点法”Lap-TAP阻滞，即以左侧腋前线与左肋弓下缘交点为A1穿刺点，以左侧腋中线与脐水平线交点为B1穿刺点，以右侧腋前线与右肋弓下缘交点为A2穿刺点，以右侧腋中线与脐水平线交点为B2穿刺点，分别使用0.5%盐酸罗哌卡因行TAP阻滞（图1）。研究结果表明，接受Lap-TAP阻滞的试验组病人术后早期的疼痛体验相比对照组明显减低，病人术后早期即可实现下床活动，进而可促进病人胃肠功能恢复，使病人术后首次饮水及排气时间均较对照组提前。同时，在笔者单位日间病房中，“三点法”（即A1、A2、B1 3点）Lap-TAP阻滞技术对于腹腔镜胆囊切除术后镇痛有效性的临床随机对照试验亦相继开展。

4    Lap-TAP阻滞的应用前景

有效的术后镇痛可减轻病人术后应激反应，加快病人术后恢复，是加速康复外科（ERAS）理念的重要组成部分。传统的超声引导下TAP阻滞，在ERAS的围手术期疼痛管理中发挥着重要的作用。然而，近年来新兴的Lap-TAP阻滞技术，则打破了传统超声引导下TAP阻滞技术的优势，为围手术期镇痛方式开辟了新的思路。与超声引导下TAP阻滞技术相比，Lap-TAP阻滞由外科医生独立完成，取代了麻醉医生的操作角色，操作程序在腹腔镜直视下完成，无需特殊的超声仪器设备，操作方法更加简单、耗时更短，有效避免了穿刺针进入腹腔内注药或损伤腹腔内脏器等并发症，操作安全性更加可靠，阻滞效果更加确切，对于超声下腹壁肌肉组织可视化程度较差的肥胖病人更加适用［14-17］。与超声引导下TAP阻滞的适用范围相似，Lap-TAP适用于腹腔镜腹部手术病人的围手术期镇痛，可在上腹部、下腹部及腹壁手术中获得良好的镇痛效果，如腹腔镜胆囊手术［14-15］、腹腔镜胃肠手术［11-13］、腹腔镜妇科手术［16］及腹腔镜腹壁疝修补手术［10］等。由于Lap-TAP具有简单、省时、安全、有效等优点，可推荐作为超声引导下TAP阻滞的替代方法。

笔者单位的临床研究结果同国外的相关研究结果均证实了Lap-TAP阻滞技术的镇痛有效性。在此基础上，笔者团队亦研究发现，Lap-TAP阻滞技术为病人早期下床活动及早期胃肠道功能恢复提供了重要保证。虽然Lap-TAP技术具有诸多的优点，目前的研究及相关文献中未见相关的并发症报道，但在临床应用过程中仍然发现其存在一定的局限性。首先，Lap-TAP阻滞的操作方法虽然实现了由外科医生在腹腔镜直视下完成，通过观察“Doyle内凸征”的形成可更为精准的将局麻药物注射于TAP平面内，避免了局麻药物注入腹腔或穿刺针损伤腹腔内脏器等并发症，但由于病人腹壁及肌肉组织厚度的差异性或术者的操作经验不足，仍不能完全避免局麻药物注入或渗入相对较浅平面内的可能。其次，Lap-TAP的适用范围不包括腹部开放手术，但临床实践发现，对于腹腔镜中转开放手术的病人，其镇痛效果更为显著。另外需要说明的是，目前Lap-TAP阻滞常使用的局麻药物为布比卡因或罗哌卡因，其半衰期较短，作用时间为4~12 h。然而，目前国外布比卡因脂质体药物已获准上市，该药物将布比卡因包埋于脂质体中，缓慢释放局麻药物，有效作用时间可长达约72 h，为Lap-TAP阻滞提供了更长效的替代药物。笔者认为，随着布比卡因脂质体的引入，Lap-TAP阻滞可获得更加出色的镇痛效果，在加快病人术后胃肠功能恢复、早期肠内营养等方面亦会实现更加显著的突破。

综上所述，在当今ERAS理念不断深入和成熟的时代背景下，Lap-TAP阻滞技术具有良好的镇痛效果及临床应用前景。笔者希望借助一系列相关临床研究，推动Lap-TAP阻滞技术在我国外科领域的开展。

参考文献

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（2021-01-02收稿    2021-03-07修回）