会用半夏泻心汤，你就是半个中医了
根据《伤寒论》条文，并结合诊治实践，我总结出半夏泻心汤应用指征十六言：胸脘痞满，纳呆气逆，苔腻舌红，脉象弦滑。具体症状为：上腹部不适，或痞满，隐痛，或呃逆，嗳气，或反酸，胃灼热；舌苔腻，或白腻，或黄腻，舌质黯红；脉象弦滑，或有数象。常用于慢性胃炎、食管炎、胆汁反流性胃炎、慢性胆囊炎、慢性消化性溃疡、慢性结肠炎等。半夏泻心汤的作用机制在于：寒热互用以除湿热，辛开苦降以序升降，补泻同施以扶正祛邪，简言之：升清降浊，平调阴阳。现依据门诊病例，总结出临床应用18法，供同道参考。 主治慢性胃炎伴有反酸、呕恶者，方中黄连与吴茱萸(3克)配伍，为左金丸，有抑肝和胃制酸之功效。具体应用时，黄连与吴茱萸的用量比例为2：1。若改为肉桂(3克)，与黄连相伍，为交泰丸，有交通心肾、清心安神之效。应用时，黄连与肉桂的用量比例亦为2：1。如果是少年，吃东西不消化，还可加6克胡黄连，以助消除积滞。 2.半夏泻心汤加夏枯草主治慢性胃炎伴有头痛、失眠者，方中半夏与夏枯草(12克)为对药，半夏五月而生，夏枯草五月而枯，阴阳交替，引阳入阴，颇宜失眠症，夏枯草还可解肝经郁热之头痛。国医大师朱良春在此基础上加入珍珠母，以入肝安魂，用于多种肝病所致之顽固性失眠。 3.半夏泻心汤加藿香三味藿香三味，即藿香10克，佩兰10克，砂仁6克(后下)，此三味均有芳香气味，具有醒脾开胃、化湿进食之功。合用之，主治湿浊中阻，阻遏纳运，五谷不馨，口腻而黏，或时有黏沫吐出，舌苔细腻。具体应用时，藿香三味以后下为宜，特别是砂仁不宜久煎，煎煮几分钟即可。 4.半夏泻心汤加四神丸四神丸，即补骨脂16克，肉豆蔻8克，五味子4克，吴茱萸4克。与半夏泻心汤合用，主治慢性胃肠炎，湿热中阻，寒湿下注，上见痞满，下见泄泻，并见腹部隐隐作痛，舌苔白腻而滑。具有清上温下、除寒止泻之功。五味子用量宜小，量大有作酸之虞。 5.半夏泻心汤加木香、九香虫取木香、九香虫各6克，木香可以醒脾祛湿，九香虫善于散郁止痛，两味配伍，又有通络开窍之效，有人以此代替麝香，用于脑中风，也是经验一得。此两味加入半夏泻心汤中，主治湿热中阻，胃气不降，郁而作痛者，亦可用于痰湿阻络之中风后遗症，症见语言謇涩、神志蒙昧者。 6.半夏泻心汤加三花即厚朴花10克，代代花10克，佛手花10克(均宜后下)，三花具有辛香开胃、健脾化湿的功效。主治慢性胃炎，湿热阻中，气机不利，引起胃脘不舒，时时胀满，尤以午后为甚，或伴有呃逆，舌面有淡白腻苔，脉象沉滞者。 7.半夏泻心汤加防风、荜茇防风各10克，此二味具有整肠、理气、除腐、化浊之功效，对于腹部痞满，矢气频频者，乃为对应之举。与半夏泻心汤合用，主治慢性胃肠炎，伴有腹部气机不舒，时有肠鸣，口气秽浊，或矢气多，大便不通畅。 取鸡内金10克，鸡矢藤10克，鸡内金消食化积力强，鸡矢藤药性和缓，有明显的健脾和胃功效，主治慢性胃炎之纳呆食积者，特别宜于小儿和老人消化不良者，二味合用，既可增进食欲，又可健脾消积，配入半夏泻心汤中，能明显提高消食运化功效。 9.半夏泻心汤加三芽即加生麦芽15克，谷芽15克，稻芽10克，三芽具有疏肝健脾、开胃进食之功效。合用之，对于肝郁克脾(胃)，肝脾俱郁之证候，如见胃脘及两胁胀满，进食后呃逆频频，口淡乏味，精神疲惫者，多有疗效。 10.半夏泻心汤加乌贝散乌贝散由海螵蛸(乌贼骨)15克，贝母10克二味组成，具有燥湿制酸之作用，是医家常用的健胃制酸剂。两方合用，对于消化性溃疡之胃灼热、吞酸、胃脘隐痛，或口中泛泛流涎者，常能收到“覆杯”之效。 11.半夏泻心汤加百部、黄芩取百部15克，黄芩10克，此为清热止咳对药，具有清而不寒、止而不塞的功效。加入半夏泻心汤中，主治胃食管反流性咳嗽。咳嗽是本病最常见的食管外症状之一，常被人忽视，而主症为胃灼热、反酸及胸痛、恶心等，咳嗽多为刺激性干咳。 克，此三味为“小冠心二号”方，具有活血化瘀、理气止痛的作用，用于“心胃同病”者，即患慢性胃炎伴有心肌缺血者，常伴有胸闷、胃痞、舌质黯淡、时时呃逆。此时，必须“心胃同治”，取半夏泻心汤和解胃气，“小冠心二号”通心之络脉，气机升降有序，心脉通畅无阻，心胃自然各得其安。 13.半夏泻心汤加封髓丹封髓丹即砂仁8克(后下)，黄柏8克，甘草10克，原为坚阴止遗而设，而蒲辅周先生用于口腔溃疡，效佳。我读其文，颇受启发，遂用于脾胃不和常犯口腔溃疡者，每获良效。但其舌苔必黄腻或白腻，两方合用，具有清热化湿、培土伏火之效，多发者可加川牛膝、淡干姜(或肉桂)，以冀引火归原，阴阳平衡。 14.半夏泻心汤加牡丹皮、栀子取牡丹皮15克，栀子6克，加入半夏泻心汤中，主治由于脾胃湿热瘀积所引起的牙龈肿痛，或夜间睡眠时磨牙，咯咯作响。 牡丹皮清热散血分之瘀；栀子生用以清气分热郁，炒用以清血分热郁，临床随证选用。栀子用量宜小，以免苦寒太过伤及中气。 15.半夏泻心汤加枳术汤(丸)枳术丸由枳实10克，白术10克组成，是健胃消食之名方，枳实消积滞，白术补脾元，由张仲景所创，张洁古发挥。一缓一急，一补一消，与半夏泻心汤配伍，主治脾胃湿热，虚中夹积，胃脘痞满，食而不化之慢性胃病者。 16.半夏泻心汤加黄芪、三七粉黄芪15~30克，三七粉3克(冲服)，加入半夏泻心汤中，主治消化性溃疡，症见胃脘隐痛，吞酸，胃灼热，或有黑粪，身体日渐消瘦。黄芪补脾健胃，益气摄血，助血运行，为医治溃疡之要药：三七粉乃祛瘀血生新血之良品，冲服为宜，两味合用，可促使溃疡愈合。 17.半夏泻心汤加白术、杏仁、火麻仁生白术30克，炒杏仁10克，火麻仁15克，主治慢性结肠炎所致之便秘。生白术健脾促运化，杏仁降肺气以润肠，火麻仁润肠通便，其取效之妙在于生白术用量，一般成年人须30克或更多，顽固便秘者，可用60克或90克。血压、血脂偏高者，可加生决明子30克，其效更佳。 18.半夏泻心汤加扁鹊三豆饮三豆饮由白扁豆30克，赤小豆30克，绿豆30克，金银花15克组成，有利湿、清热、解毒的作用，是治疗皮肤痤疮、青春痘之主方。两方合用，对于脾胃湿热引起的胃脘胀满，不思饮食，舌苔偏腻，伴有面部生痘、生疮、生斑者，是首选的复合方剂。临床治疗脾胃病，最常用半夏泻心汤、柴胡疏肝散、香砂六君子汤，我将其称之为“脾胃三方”。三方分别针对脾胃病最常见的三种病机：脾胃湿热、肝胃（脾）不和、脾虚气滞。半夏泻心汤虽然属于传世经方，但对其方证病机的解释及临床应用仍然存在一些问题，尤其是对于寒热互结与寒热并用的传统观点，有必要进行深入分析。第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要地谈及“痞”的临床特征，即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，以及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证，可知半夏泻心汤证除心下痞硬外，尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲师鲜论舌苔，结合临床经验，“苔腻”（无论厚薄、白黄）当为半夏泻心汤证重要的临床指征。仲师论痞之形成，皆为误治所致，尤其误下，易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞，运化失职，湿浊内生，阻滞气机，故心下痞硬；升降失常，气机逆乱，则肠鸣；清气不升，则下利；浊阴不降，则呕吐；湿浊中阻，则舌苔必腻。综上所述，半夏泻心汤证之病机，应为脾胃呆滞，湿浊中阻，升降失常。由于仲师述证简洁，所以以方测证是学习《伤寒论》的方法之一。因此，后世医家均以半夏泻心汤干姜（之热）与黄连、黄芩（之寒）同用，推测其病机当为“寒热错杂”；更以“痞”乃邪结之病，又进而推测其病机为寒热互结。以上推理，均属于惯性的常法分析思维，若认为凡中医组方配伍，用寒药就必定治热，用热药就必定治寒，则陷于线性分析思维的框框里，所以对半夏泻心汤的认识，应当从变法思维的角度进行推理。若从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证，就会发现：病证→痞硬；治法→消痞；方剂→泻心；药物→半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降。由此可知，仲师之本意，是通过辛开苦降以泻心，通过泻心以消痞，可知对此方配伍的认识应着眼于“泻”心下之邪、“消”心下之痞，而不应着眼于黄芩、黄连的寒以治热，干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论，本身就存在思维问题，试问：寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结？何况第158条仲师明言：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”既然“此非结热”，当然亦非结寒，所以就更谈不上什么“寒热互结”了。半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据我的临床验证，半夏泻心汤证大致有四种情况。其一，偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征，此型最为常见，治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药，且药量亦较干姜多一两，所以原方原量适宜于脾胃湿热。明代戴元礼亦明确提出泻心法治湿热最为妥当。清代叶天士亦以泻心法治中焦湿热，并指出：“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”“除”“开”“宣”，阐明了“泻心”之旨。其二，偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征，此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量，或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。其三，临床还有一种情况比较常见，既无热象，又无寒象，更无寒热错杂之象，属非寒非热，但以胃脘痞硬为主，仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治，偏热者，干姜何用？偏寒者，黄芩、黄连何用？而此种非寒非热证型之治，干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。其四，胃热脾寒。临床的确有寒热错杂的情况，只是比较少见。患者既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证，又有腹痛、下利、不敢纳凉饮冷的脾寒证。这种复杂的病机，往往非属西医学的单纯性胃病，而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重，灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。唯一与前几型不同的是，此型的干姜与芩、连之治，既辛开苦降，泻心消痞；又寒以清热，热以祛寒。中药既有寒、热、温、凉四气（性），又有辛、甘、酸、苦、咸五味（用）。所以，中医组方关于寒热药的运用旨义，除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外，尚有一种特殊的配伍意义，即舍性（气）取用（味）法。而半夏泻心汤既然以“泻心”为主治，那么，方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨，就应着眼于此。干姜辛以开之，兼以祛痰；黄芩、黄连苦以降之，兼以燥湿。如此辛开苦降，以达到泻心消痞的治疗目的。这提示我们：治疗中焦痞满之证，在理气消痞的常规治法之外，还有另一种舍性取用的变法用药配伍思路。仲师善于运用这种舍性取用的配伍方法，除半夏泻心汤外，尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤，阴黄本属寒湿发黄，茵陈又为寒凉之药，显然此方用茵陈，绝非用其寒凉之性，而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤，寒结本属寒性便结，大黄为大寒之药，显然此方用大黄，绝非用其寒凉之性，而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤，此喘属肺热壅盛，麻黄为温性之药，显然此方用麻黄，绝非用其温热之性，而是用其味辛轻清、宣肺平喘的功能。关于舍性取用法，古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别，其云：“凡药物寒、热、温、凉谓之性，补、泻、汗、吐谓之用。但用凉泻，或用温补，即为性用兼取。又攻补同用，而治虚实相错；寒湿并行，而治冷热不调，亦为性用兼取。有病但冷但热，而用药寒温并补者，一取其性，一取其用。”并解释大黄附子汤云：“大黄得附子、细辛，但有荡涤之用，借以逐寒实，是以附子、细辛取性，而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒，则属丹波氏的“性用兼取”；治痞之偏热、偏寒，则属丹波氏的“一取其性，一取其用”；而治痞之非寒非热，则纯属舍性取用。综上所述，对半夏泻心汤寒热药用的认识，应当常变分析，全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒的情况，那么，方中干姜与芩、连就不可避免地含有寒以治热、热以治寒之旨。之所以对“寒热互结”的传统观点持有异议，关键在于：一要打破寒以治热、热以治寒的常规治疗思维；二要打破以方测证的线性分析思维。所有的理论分析和学术观点，都应该验证于实践，服务于临床，否则任谁说的如何规范（如经证腑证），如何漂亮（如白虎四大症），都应该抛弃或否定，从舍性取用法认识半夏泻心汤亦是如此。因为这样认识问题，就会从辨证用药思维的角度开拓半夏泻心汤的临床应用。1治疗胃脘痞满胀痛，用理气药不效，当用姜连辛开苦降法胃脘的痞满病用理气药行气消胀除满，属于治法之常，然而临床有时运用理气药，疗效并不理想，此时若改用或兼用辛开苦降法，则往往取得意外之效。如某女，以胃脘撑胀就诊（患有胃窦炎病史），前医屡用理气消胀药不效，据苔腻而改用半夏泻心汤辛开苦降。二诊他医因患者急躁易怒而复改用疏肝理气法，三诊时患者称初诊之药尚好，二诊之药无效，复又处以半夏泻心汤10余剂而获愈。2半夏泻心汤之用，不可限于治痞，更不可限于寒热错杂虽然仲师原文以心下痛和不痛作为鉴别结胸与痞的指征，但临证当灵活辨证。“痞”虽为辨证论治之要点，但临床不必局限于“痞”，胃脘的胀、满、闷、痛、嘈杂等症，都可用半夏泻心汤。关键在于辨准病机，而病机之辨，自然不必着眼于“寒热错杂”，而应主在“气滞湿阻”，重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞，湿浊中阻的基本病机，就可用半夏泻心汤。由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况，所以半夏泻心汤的寒热药之用，当灵活加减。首先应仔细体会仲师原方原量之旨义，即为什么要多用一味寒性药，多用一两寒性药？此与湿浊中阻，郁久化热密切相关，故痞证最多湿热，原方属常法之治。当病机偏寒或胃热脾寒时，则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例，否则易生变故。如某男，患胃脘痞满（胃肠炎病史），予半夏泻心汤，其中黄连、黄芩、干姜分别用9g，药后胃脘痞满稍轻，但却增腹泻，每日2~3次。知凉药过重，遂去黄芩，三诊非但痞满消失，腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况，有时脾寒并无表象，而一旦寒药过重，即出现虚寒便溏之征，医者尤当注意之。痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机，而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常交互为病，非单纯的半夏泻心汤所能治。所以，临证治痞，辩证思维当灵活。首先要注意病因之辨，《伤寒论》的痞证多为误下，或邪气内陷，或伤损脾胃所致。而后世痞证则多为饮食不节，或情志不遂所致。饮食不节致痞，每每适宜用半夏泻心汤。而情志不遂致痞，则为肝气犯胃（脾），当用柴胡疏肝散。肝胃（脾）不和常夹气滞湿郁为病，此时最宜疏肝法与泻心法合用。如某女，患胃脘痞满，嗳气嘈杂（有胃窦炎、胆囊炎病史），每因情志不遂发作或加重，前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻，知兼夹湿热壅阻，处以半夏泻心汤合柴胡疏肝散，数剂而轻，10余剂临床治愈。心下痞硬本属实证，可是半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢？一般都笼统地认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂，问题是泻心消痞为什么要攻补兼施？我们联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方会通分析，就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别，但均为治中焦病之方，均是七味药组方，均是四味药祛邪、三味药扶正，均用人参、大枣、甘草补中健脾。如此诸多的巧合，绝对是仲师有意为之的。我们研读以上诸方，就是探寻仲师的本意究竟何在？通过会通分析，我们发现，人参、大枣、甘草虽然同是补中健脾，但其治疗主旨又有所区别：半夏泻心汤，通过补中健脾，以运化湿浊，畅达气机，即通过扶正以泻心消痞；黄连汤，通过补中健脾，以升降气机，交通上下，即通过扶正以消除寒格；旋覆代赭汤，通过补中健脾，以运化痰湿，条畅气机，即通过扶正以和胃降逆；小柴胡汤，通过补中健脾，以畅达枢机，和解表里，即通过扶正以祛邪。可知凡中焦之病与少阳之病，不论虚实如何，均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者，往往不是并列关系，而是因果关系，是扶正以祛邪，即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知，仲师“保胃气”的意义，并非只着眼于正气，有时也意在邪气。中医之祛邪，并非只有“泻”法，有时也“补”以祛邪，这就是变法辨证论治思维。
