临床超实用的类风湿关节炎诊断与治疗方案详解
病因与发病机制
1.1 病因
尚不完全清楚，目前认为主要与遗传、病原生物感染以及吸烟等因素有关。
1.2 发病机制
免疫紊乱是RA的主要发病机制，活化的T细胞和抗原提呈细胞浸润关节滑膜。活化的B细胞产生类风湿因子（RF）等自身抗体，参与RA滑膜炎的发生发展。
临床表现
2.1 关节表现
2.1.1 晨僵
关节部位的僵硬和胶着感。一般早晨起床后或长时间静止不动后比较明显，活动后可以稍缓解。持续时间超过1 h意义较大。
2.1.2 关节痛与压痛
腕、掌指、近端指间关节最常出现，其次是足趾、膝、踝、肘、肩关节。呈对称性、持续性，有的受累关节可出现色素沉着。
2.1.3 关节肿胀与畸形
关节肿胀是因为关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿，多为对称性，晚期患者因关节周围肌肉萎缩，畸形加重。典型的畸形有: 尺侧偏斜、腕和肘关节强直、“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形。
2.1.4 特殊关节
约80%的患者可出现颈椎关节受累甚至脊髓受压。肩髋关节受累，会出现局部疼痛和活动受限。颞颌关节受累，表现为张口困难，说话咀嚼时疼痛加重。
2.1.5 关节功能障碍
关节肿痛和结构破坏都会造成关节活动障碍，影响日常生活与工作能力。
2.2 关节外表现
2.2.1 类风湿结节
多出现于关节隆突或受压部位的皮下，如前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊等处。结节数毫米到数厘米大小不等，多呈对称分布无压痛，质韧。亦可在心、肺、胸膜、眼等部位出现，如果出现，则提示病情活动。
2.2.2 类风湿血管炎
多表现在皮肤和指趾末端，可有瘀点、紫癜、坏疽、梗死、网状青斑，甚至溃疡。多见于RF阳性且病情活动者，尤其是长病程患者。
2.2.3 心肺受累
心包炎、肺间质病变、胸膜炎、结节样改变、肺动脉高压。特别是尘肺患者合并RA可出现大量肺部结节，称为Caplan综合征。
2.2.4 口眼受累
继发干燥综合征，可能出现口干、眼干、腮腺或淋巴结肿大，需要做眼科或口腔科相关检查。
2.2.5 神经系统
多由神经受压所致。腕部正中神经受压可出现腕管综合征，踝部胫后神经受压可出现跗管综合征，手足麻木或多发性单神经炎。
2.2.6 血液系统
常有小细胞低色素性贫血，活动性RA会出现淋巴结肿大。Felty综合征是指RA合并脾大、中性粒细胞减少、贫血或血小板减少。
辅助检查
3.1 血液检查
常有轻中度贫血，活动期血小板升高。红细胞沉降率和C反应蛋白升高，反映病情活动。RF和抗环瓜氨酸多肽抗体（ACCP）多阳性。
3.2 影像学检查
双手腕X线检查对于诊断、分期、监测预后十分重要。早期表现为软组织肿胀和骨质疏松，进展后可有软骨或软骨下骨质破坏、关节附近肌肉萎缩、关节间隙狭窄、关节融合甚至脱位。条件允许，MRI和彩超也可用于病情的评估和监测。
诊断与鉴别诊断
4.1 诊断 目前常用的2个分类诊断标准如下。
4.1.1 美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准① 晨僵（关节或周围晨僵持续至少1 h） ; ② ≥3个关节区的关节炎［医生观察到下列14个关节区域（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕肘膝踝关节、跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液］; ③ 手关节炎（腕、掌指或近端指间关节区中至少有1个关节区肿胀）；④ 对称性关节炎（左右两侧关节区同时受累）; ⑤ 类风湿结节；⑥ 血清RF阳性；⑦ 影像学改变（必须包括骨侵蚀或骨质脱钙）。① ~④项病程至少持续6周，≥4项并除外其他关节炎可以诊断RA。
4.1.2 ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR） 2010年联合提出的分类标准①关节受累情况：中大关节（1个计0分，2 ~10个计1分），小关节（1~3个计2分，4~10个计3分），至少1个为小关节（＞10个计5分）；② 血清学指标：RF和抗CCP抗体均阴性（计0分），RF或抗CCP 抗体低滴度阳性（计2分），RF或抗CCP抗体高滴度阳性（计3分）；③滑膜炎持续时间: ＜6 周（计0分），≥6周（计1分）；④ 急性时相反应物：CRP和ESR均正常（计0分），CRP或ESR异常（计1分）。累计得分≥6分可以诊断为RA。受累关节指关节肿胀疼痛；小关节包括：掌指关节、近端指间关节、第2~5跖趾关节、腕关节，不包括第一腕掌关节、第一跖趾关节和远端指间关节；大关节指肩、肘、髋、膝、踝关节。
4.2 鉴别诊断
4.2.1 骨关节炎
多见于中老年人。常累及膝、脊柱、髋等负重关节，活动膝关节有骨摩擦感，可累及手部，但多为远端指间关节，也可有晨僵，但时间很少超过30 min。血清RF和ACCP为阴性，血沉和CRP多正常。
4.2.2 风湿性关节炎
多见于少年儿童，游走性大关节炎，可伴有环形红斑、扁桃体炎、心脏炎。RF、抗CCP抗体正常。多有血清抗链球菌溶血素“O”升高，红细胞沉降率和CRP可升高。急性炎症消退后，关节功能完全恢复。
4.2.3 银屑病关节炎
多伴有皮肤银屑病，累及远端指间关节较多，伴有附着点炎和手指（足趾）炎。RF多为阴性，HLA-B27多为阳性。
治疗
目前RA尚无根治方法。但早发现、早治疗大多数患者病情能够缓解，能像正常人一样生活和工作。但如果诊断不及时，治疗不规范，可能会引起关节畸形及残疾，甚至内脏并发症，影响患者的生活质量和劳动能力，甚至危及生命。治疗的主要目标是：达到临床缓解或低疾病活动度。
5.1 一般治疗
患者教育。急性期或内脏受累时，关节制动、卧床休息。恢复期时，提倡适当关节功能锻炼。
5.2 药物治疗
要求根据病情个体化选择治疗方案，因为抗风湿药物毒副反应较多，注意定期复查血尿常规和肝肾功能等，以免引起严重后果。
5.2.1 抗炎镇痛药
包括非甾体抗炎药和糖皮质激素，不仅仅是镇痛，也具有一定的缓解病情作用。
常用的非甾体抗炎药包括布洛芬、双氯芬酸钠、美洛昔康、萘丁美酮、艾瑞昔布、塞来昔布等。选用时注意: a．不能联用，只选一种；b．注意防治胃肠道、肝肾功能损害、骨髓抑制等副作用及心血管不良反应。
当患者不能耐受非甾体抗炎药或效果不好时，可选用糖皮质激素，常用品种有泼尼松和甲泼尼龙等，一般剂量为每天5~10 mg泼尼松，疗程不超过2周。如果有内脏并发症或血管炎，剂量可酌情增大，但不宜久用，一般不超过12周。同时，应该适当补充钙剂和活性维生素D。
5.2.2 传统改善病情药物
这类药物止痛和抗炎作用较弱，但可延缓或控制病情的进展，减少骨质破坏。起效较慢，疗程半年以上，多采用2~3种联用。常用的有：
① 甲氨蝶呤，是RA治疗的首选药，联合治疗的基石。每周7.5~20.0 mg，口服为主，特别注意给药频率每周1次。
② 来氟米特，每日口服10~20 mg。
③ 柳氮磺胺吡啶，1~2 g /d，分2~3次服用，磺胺药过敏者禁用。这3 种药均需关注骨髓抑制及肝功能损害。
④ 羟氯喹: 每日口服0.2~0.4 g，分2次服用。需关注眼底及视网膜病变。
5.2.3 生物制剂和小分子靶向药
①肿瘤坏死因子α、白介素6的抑制剂。常用的有: 依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗、阿达木单抗、托珠单抗等，给药方式多为皮下或静脉注射，给药频次每周2 次~每月1 次间隔不等。主要副作用有: 注射部位反应、输液反应，长期应用发生感染（尤其是结核、乙肝）风险增加、肿瘤风险增加。用药前需要筛查: 结核、乙肝、肿瘤。
②JAK抑制剂。多为口服药，如托法替布: 5 mg，2 次/d。
这两类药物既改善症状也延缓病情，但价格较高。传统治疗方案未能达标或存在预后不良因素时，可酌情选择。
5.2.4 植物药
雷公藤多苷: 10~20 mg，3 次/d，口服，注意肝损害及性腺抑制等副作用，一般不给育龄女性应用。白芍总苷: 0.3~0.6 g，3 次/d，常有大便稀软、轻度腹泻等副作用。
5.2.5 局部用药
关节腔注射激素和玻璃酸钠有利于缓解症状，常用于膝关节。但要掌握穿刺适应证，且不可过频。若用糖皮质激素注射，至少间隔3~4 个月。外用制剂包括: 辣椒碱软膏、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂，对缓解局部关节肿痛有一定作用，不良反应较少。
5.2.6 其他
艾拉莫德是近年上市的小分子抗风湿药，常用剂量为25 mg，2 次/d，口服，适用于合并干燥综合征或肺间质病变的RA患者。
5.3 外科手术
①人工关节置换: 适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。
②滑膜切除手术: 可以使病情得到一定改善，但易复发，需要伴随应用改变病情药物。
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随访及管理
未达到临床缓解的RA患者，每1~3 个月监测1次病情活动度; 初始治疗和中高疾病活动的患者，每1个月监测1 次; 已达到临床缓解的患者，每3~6 个月监测1 次。监测的指标包括: 关节压痛数、肿胀数、红细胞沉降率、C 反应蛋白、RF、ACCP、肝肾功能、血常规。高危人群还需监测心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等。RA患者需要调整生活方式，避免肥胖和吸烟，低盐低脂合理饮食，每周1~2次有氧运动。
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预后
影响RA预后的因素较多。通常来说，合并以下情况预后不良: 病程较长、年轻起病、病情活动发作频繁、血清RF和ACCP滴度高、较早出现关节侵蚀、合并心肺等内脏损害或血管炎。我国RA患者在病程1~5年、5~10 年、10~15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。