011：因保前“胸痛”未告知，出险后被拒赔，法院判，赔

保险公司要免责，明确定义加解说；

模糊条款要不得，理解歧义要负责。

事情经过：

2018年3月13日，赵某向保险公司投保了百万医疗保险，保险期间自2018年3月14零时起至2019年3月13日二十四时止。2018年11月16日，赵某因“胸痛1年，发现肺部结节半月”进某医院住院治疗。该院于2018年11月19日作出的住院病人出院病情证明书中的出院诊断为：1、右肺下叶腺癌T1NxMO，2、左肺下叶硬结灶，3、肝囊肿，4、慢性胆囊炎，5、左肾囊肿，6、脑缺血灶，7、子宫肌瘤，8、宫颈纳氏囊肿，9、双乳囊性占位。医嘱及建议的第1条为：术后标本病理未回全，3日后门诊复查，取病理结果到肿瘤科门诊就诊，指导后期治疗。

赵某上述住院医疗费用总额51082.11元，扣除医疗保险和大病医疗互助补充保险支付的费用，赵某个人自付医疗费用30622.65元。

之后赵某向保险公司申请理赔，保险公司于2019年1月9日作出拒赔通知书，该通知书载明：赵某于1年前存在胸痛症状，在投保时未给予如实告知，根据百万医疗保险健康问卷中的约定如被保险人健康状况与下述告知内容不符，如发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。

保险公司说：

赵某投保时，我司的调查文卷询问赵某是否在过去一年存在胸痛等症状，赵某表明其不存在该症状，但住院证明书证实赵某在投保前存在胸痛情况。赵某未履行如实告知义务，故我司依据有关法律规定有权拒绝赔偿。

我司对赵某主张的金额有异议，即使我司要赔偿，也应当扣除相应的免赔额再予以赔偿。

消费者（赵某）说：

我提交的三份彩超检查报告证明我乳腺一直疼痛，住院时将医生询问的“胸痛”理解为乳腺痛。

法官说：

2018年3月7日，赵某在保险公司的百万医疗保险健康问卷上作为投保人签字确认其健康状况完全符合健康问卷里告知的内容，其中，该健康问卷第5条为被保险人过去一年内未曾存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐等。

保险条款第2.1.1条一般医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的必须且合理的医疗费用，保险人按照2.1.3条保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。

第2.1.2条恶性肿瘤医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）二级或以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的必须且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金。

第2.1.3条约定：对于每一被保险人在保险期间累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用，保险人按照下列公式计算保险金：（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例。（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例。（3）若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述（1）（2）中公式计算保险金，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在计算保险金时，不设置免赔额，保险金保=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例。

保险公司认为赵某在健康问卷时未如实告知其有胸痛症状而拒赔，我们认为，健康问卷中的“胸痛”并未进行明确的定义，胸痛亦非必然引起右肺下叶腺癌T1NxMO，且未有证据显示保险公司对健康问卷中的内容向赵某做了明确说明，健康问卷作为保险合同的组成部分，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该健康问卷对被保险人不产生效力。

依据保险合同保险条款的2.1.2条的约定，保险人应按照保险条款的2.1.1约定给付一般医疗保险金，因未有证据显示赵某从其他途径获得医疗费用补偿，且医疗费用均系赵敏被于2018年11月19日确诊为恶性肿瘤前发生的费用，保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例，结合保险单约定一般医疗保险的免赔额为10000元，给付比例为100%，故保险赔偿金应为（30622.65元-10000元）×100%=20622.65元。

判决结果：

保险公司支付赵某保险赔偿金20622.65元。

老赵说：

在购买健康保险前，保险公司一般会要求我们填写健康问卷等，以对投保人和被保险人的健康进行调查和分析，但由于保险公司的调查问卷一般是概括性地描述，如果没有一定的专业知识或有专业人士的说明和解释，消费者是很难做出非常准确的理解，很容易由此与保险公司产生纠纷。

百万医疗保险费率低、保费少，出险概率低，保险公司从节约成本、节约时间出发，仅以健康问卷等简单形式进行调查，缺少业务员与投保人的当面说明，更无录音录像进行证据保存，最终产生纠纷是难以避免的。

此案例中，胸痛有很多不同的医学解释和理解，保险公司以被保险人未告知长期胸痛为由拒赔显然理由不充分。

法律条文：

《中华人民共和国保险法》

第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”

第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属;(四)与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”