辨其虚实，复其心之气血，或以祛邪为主，或以补虚为主
这个悸字，心在一旁竖立着，右边是一个季字。这个季，《说文解字》季，少称也。从子，从稚省，稚亦声。意思是上面那个禾字是稚的省写，这样来季本意就是幼稚的儿子的意思，引申一下就是末了、终了的意思。那旁边来个心，意思就是心跳要末了、终了的感觉。所以心悸，实际上是很难受的。经常会有病人因为心慌心悸，查心电图也就是一两个期前收缩，没什么大惊小怪的，但是患者会跑过来跟大夫说“我总担心它(心脏)跳着就不跳了”。其实你就一个期前收缩哪致于呀，但是这个感觉确实是真的。
张仲景在《伤寒杂病论》中论述了各种“悸”，关于脉除了“伤寒脉结代，心动悸”外，尚有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。结代脉显然是气血不续，后者寸口脉弱，本意我想是指左寸脉弱，心血不足，所以出现了悸。仲景治疗悸动的方子有：桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、小建中汤、真武汤、炙甘草汤、小柴胡汤去黄芩加茯苓、四逆散加桂枝、茯苓甘草汤、理中丸加茯苓、小半夏加茯苓汤、五苓散、半夏麻黄丸。从仲景处方来看，诸方治悸，似乎都离不开桂枝和茯苓，除了半夏麻黄丸之外，其他处方都有桂枝或者茯苓，或一起使用。
简单来分析，这个悸本来就是一种心脏要不跳的感觉，心脏属火，也就是说感觉火要灭了，什么东西是火所畏惧的呢，自然是水啦！那个水在火一旁呆着，所以选择茯苓来治疗心悸是可以理解的。还有一种是火真的很弱小了，这个时候没有水，也感觉要灭了，就要用桂枝给壮点火气。
这个半夏麻黄丸是怎么一回事呢？
原文很简短“心下悸者，半夏麻黄丸主之”。前人是这么分析的：《伤寒补正》：“《伤寒论》心下悸用桂枝以宣心阳，用茯芩以利水邪，此用半夏麻黄非故歧而二之也。盖水气凌心则心下悸，用桂枝者，助心中之火以敌水也；用麻黄者，通太阳之气以泄水也。彼用茯苓，是从脾利水以渗入膀肤，此用半夏，是从胃降水以抑其冲气，冲降则水随而降，方意各别。”《伤寒论注》：“徐彬曰，阴邪者，痰饮也，故以半夏主之，而合麻黄，老痰非麻黄不去也。”
我认为这个悸无非是心之气血不足，不足有相对的不足，也有绝对的不足，那么这个就好理解了。相对的不足，是因为气血上升的时候被邪实阻隔了。绝对的不足，那个确实是气血供不应求。所以半夏麻黄丸，我想大概是痰浊阻滞，并且有气机沉滞而不开，所以用半夏豁痰，麻黄消散沉滞的气郁，气血得以继续供养于心，自然心悸得除。仲景其他诸方，茯苓和桂枝，我想大概也是这个原则。因为有水饮邪气阻滞，自然要祛除这个阻滞，因为气血不足自然应该以补充心之气血为主。
我们知道气血生成从中焦脾胃来的。实际上“食入于胃，散精于肝，淫气于筋，食入于胃，浊气归心，淫精于脉”，饮食补充来的气血，早早的有一部分精气被肝散布上来，使得“浊气”归心了。“浊气”正是养护这个心的。桂枝的作用大概就是可以帮助肝木散精上来的，能使“浊气”上来养护心，自然心悸也就除了。所以我临床治疗心悸，首重虚实，把握住心之气血不足(可能是相对的不足)这一基本病机，辨证选方用药，效果还可以。
这位患者四十岁，女性，因“心慌气短乏力一个月”入院。患者瘦瘦高高，面色黄，一看属于那种木型人的体质，还有胸闷，纳谷不香，眠差，时有胸中刺痛，一脸沉闷，懒言少语，二便尚可。查舌淡红，边有瘀点，苔薄白脉沉弦缓。心电图示窦性心动过缓，仅40次/min，给予了心电监护处理。患者心悸，心跳缓慢，考虑心之气血不足，从整体来看，虽有气短乏力脉缓症状，似是虚证，但是脉并不弱，舌亦不淡，面色尚荣，亦无怕冷等症，结合患者木型体态，懒言少语，考虑肝木郁滞，气滞血瘀，瘀血阻滞，心之气血相对不足，因而出现心悸。气血郁于下，上气、外周之气因而不足，所以伴见胸闷气短，乏力。于是选方血府逐瘀汤，原方三剂。
药后症状大减，心悸明显好转。续进四剂，心率恢复至正常，患者面露笑容，言语明显增多，方才透露此次起病之因是和老公吵架。其实她哪知我早已从望诊探知。这个患者是一位五十六岁的中年男性，体态比较壮实，面色黄暗无光泽。患者是因“心慌间断发作四月余”就诊，目光呆滞，自诉心慌间断发作，发作时自测心率快，每次持续十五分钟左右，近四月来几乎每日发作，少则三次，多则六次，发作无明显诱因，有时静息看电视时都莫名发作。无胸痛汗出，当地医院24小时心电图提示偶发房性期前收缩，可见窦性心动过速，最快心率126次/mn，服用美托洛尔未见明显效果，四处求医，未予明确诊断。此外伴见神疲乏力，头晕，胃中灼热感，入睡困难，裆部潮湿，纳尚可，大便一日三四次，偏稀软，小便尚可。舌濙黯，苔薄黄似腻非腻，整个舌体比较薄，脉两寸弱，余皆沉。
辨病为心悸，从心之气血不足入手，从舌黯、苔似腻，似见痰瘀之邪，但整体来说脉弱舌淡，面无光泽，目无神光，显示上焦精气津血不足，考虑以虚为主。于是选方补中益气汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减。
因舌苔似腻，且患者眼神呆滞，故而加用了半夏以化痰滞，神曲以畅中焦；因时值夏日，且患者裆部潮湿，考虑谷气下流，停湿郁热，加用了黄柏；因舌淡，故去牡蛎之寒，仅用龙骨之涩。
药进七剂，患者心慌未再发作，胃中灼热感明显好转，头晕改善，大便仍一日三次，但较前明显成形，睡眠改善，目光较前灵活，舌仍濙黯，苔变薄黄而欠津液，脉寸仍弱，右尺脉滑中带涩。
药已显效，前方调整去龙骨之涩，减半夏之燥，桂枝之辛散，加蔓荆子之凉降、川芎理血中之气，干姜合甘草温守中土。
上二案病皆是心悸，治疗选方从基本病机心之气血不足(此处不一定是绝对的不足)人手，辨其虚实，复其心之气血，或以祛邪为主，或以补虚为主，总之目的是使心之气血供养充足，心悸自然得除。