经行吐衄
经行吐衄
经行吐衄主要是由肝火上逆，肺胃燥热，迫血妄行，致每值经期或经行前后，有规律出现吐血或衄血，并伴有经量减少或不行的病变。又称“倒经”或“逆经”。
诊断依据
1．吐血、衄血连续2次以上随月经周期呈规律性发作。
2．月经量相应减少，甚或闭而不行。
3．应注意与鼻咽器质性病变所出现的经行吐衄相鉴别。
证治概要
经行吐衄的发病特点为吐血、衄血伴随月经周期反复发生，多在经前或行经期间出现，常常伴发月经量少，甚至闭经。发病原因为血热气逆，证情有实热和虚热的不同。治疗当遵循“热者清之”、“逆者平之”的原则，以清热降逆，引血下行为主，或清肝泻
火，或滋阴润肺降火，或清胃泻火。不可妄用苦寒克伐之剂，以免耗伤气血。
分证选方
一、肝郁化火证
[主症] 经期或经前，发生吐血、衄血，量较多色鲜红。月经先期，量少色红质稠，或月经不行，面赤烦热，口苦咽干，乳胁胀痛，烦躁易怒。舌红苔黄，脉弦数。
[治法] 清肝解郁，降逆止血。
[常用方] 清肝引经汤(《中医妇科学》)。
白茅根30g，当归、白芍各12g，生地黄15g，丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草各lOg，牛膝、甘草各6g。水煎服，每日1剂。
[辨证加减]
1．胸胁、小腹及乳房胀痛者，加香附、枳壳以疏肝理气。
2．头晕耳鸣者，加珍珠母、磁石平肝潜阳。
3．大便干者，加大黄以清热通便。
4．小腹疼痛者，为瘀阻胞中，加桃仁、红花活血祛瘀止痛。
[参用方]
1。丹栀逍遥散(《内科摘要》)：丹皮、黑栀子、当归、白芍各lOg，柴胡5g，白术、茯苓各12g，薄荷5g，炙甘草3g，煨姜3g。水煎服，每日1剂。功用：疏肝清热凉血。主治：经行吐衄，伴见胸闷烦躁，情志郁怒，夜寐甚差，舌红脉弦。
2．清经四物汤(《古今医鉴》)：当归、白芍、生地黄、丹皮各lOg，黄连3g，黄芩、黄柏、炙知母各6g，阿胶、艾叶、制香附各9g，甘草6g，牛膝lOg。水煎，每日1剂，经前经期服。功用：清肝泻火，降逆止血。主治：经行吐衄，头昏耳鸣，胸闷烦躁，两胁胀痛，口干苦，月经提前，量少，甚至停闭，舌红苔黄，脉弦。
3．正经汤(《医方简义》)：泽兰6g，当归、阿胶(烊化)、丹皮、益母草各9g，焦栀子12g，茜草4．5g，炒柴胡3g，琥珀2．4g，牡蛎15g。用藕500g煎汤代水，人药煎服，每日1剂。功用：清肝解郁，活血通经。主治：肝郁化火之经行吐衄。
二、阴虚肺燥证
[主症] 经行前或月经期间，出现鼻衄或咳血。经行量少色红，甚或不行。咽干鼻燥，咳呛气逆，音哑不扬，潮热颧红，腰膝酸软。舌红少津，苔薄，脉细数。
[治法] 滋阴润肺，降火止血。
[常用方] 顺经汤(《傅青主女科》)。
熟地黄、白芍各15g，沙参12g，当归、茯苓、荆芥穗、丹皮各lOg。水煎服，每日1剂。
[辨证加减]
1。出血量多，色鲜红者，加茜草、小蓟凉血止血；加川牛膝引血下行。
2．五心烦热者，加地骨皮、鳖甲退虚热。
[按语]
本证虽为虚证，但吐血、衄血时间仍在经前或经期，是为阴虚肺燥不耐冲气上逆使然。
[参用方]
1．百合固金汤(《医方集解》)：百合、生地黄各15g，麦冬、玄参各12g，贝母、当归、白芍各lOg，桔梗、甘草各6g。水煎服，每日1剂。功用：养阴润肺，降火止血。主治：以肺阴虚为主的经行吐衄，伴咽喉燥痛，手足心热，骨蒸盗汗，舌红少苔，脉细
数。
2。活血润燥生津汤(《医方集解》)：当归、熟地黄、白芍各3g，天冬、麦冬、瓜蒌各2。5g，．桃仁、红花各1．5g。水煎服，每日l剂。功用：养血滋阴，生津润燥。主治：肺阴亏虚，虚火上炎之经行吐衄，发生于经期或经后，量或多或少，色鲜红，无血块，
伴见头昏耳鸣，潮热咳嗽，手足心烦热，唇红口干，舌质红绛，苔剥，脉细数。
3。清经引血汤(《中医妇科治疗学》)：藕节9g，茅根15g，侧柏叶9g，降香、桑叶、麦冬各6g，旱莲草9g，黑荆芥穗4．5g，泽兰15g。水煎服，每日1剂。功用：清燥润肺，引血下行。主治：经前鼻衄，头晕耳鸣，口干欲饮，苔黄脉数。
三、胃热炽盛证
[主症] 经行前后或经期发生吐血，色紫红或兼夹食物。经行先期，量少色鲜，甚则闭而不行，唇红口干，牙龈肿痛，口臭便秘。舌红，苔黄燥，脉滑数。
[治法] 清胃泻火，降逆止血。
[常用方] 泻心汤(《金匮要略》)合十灰散(《劳症十药神书》)。
黄芩、侧柏叶、茜草根、棕榈皮各12g，黄连、大蓟、小蓟、荷叶、栀子、丹皮各lOg，大黄6g，白茅根15g。水煎服，每日l剂。 ．
[辨证加减]
1．气逆作呕者，加代赭石、竹茹以降气止呕。
2．口干唇燥，舌红而干者，为热伤胃阴，加麦冬、石斛、天花粉养胃阴清胃热。
[按语]
1．方中以泻心汤的黄连、黄芩清泻上中二焦之火，又有大黄泻火泄热，“以泻代清”；加以十灰散凉血止血，故两方合用，更增强清热泻火，降逆止血之功。
2．本方对出血属虚寒者忌用。
3。据报道：泻心汤中大黄一味能增加血小板数量，促进血凝川。而十灰散中钙含量很高，在凝血过程中起着重要作用，能促进血液凝固，用于鼻衄的治疗效果好。
[参用方]
1．三黄四物汤(《医宗金鉴》)：当归、赤芍、生地黄各lOg，川芎、大黄、黄芩、黄连各6g。水煎服，每日2次。功用：清胃泄热，平冲降逆。主治：经行吐衄，血红量多，月经先姐，口干欲饮，舌红苔黄，脉洪数。
2．清胃散(《兰室秘藏》)：生地黄12g，当归6g，丹皮9g，黄连3g，升麻6g。水煎服，每日1剂。功用：清胃凉血。主治：经行吐衄属胃热炽盛，伴见牙龈肿痛出血，口舌干燥，舌红苔黄，脉滑数者。
疗效评定
1．治愈：经行吐衄消失，无周期性发作。
2．好转：经行吐衄量减少，或吐衄消失，未能保持3个月经周期又复发。
3．未愈：经行吐衄无变化。
每逢经期或经行前后，周期性出现吐血、衄血者，称“经行吐衄”。因其发病与月经周期密切相关，常因之而月经量少，甚或不行，似乎月经倒行逆上。故古有“倒经”和“逆经”之谓，西医学称“代偿性月经。”有关经行吐衄的发病机制，《灵枢．百病始生》有“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”之论。在宋代陈自明《妇人大全良方》论经行吐衄中指出：“若遇经行，最宜谨慎……若被惊恐劳役则血气错乱……怒气伤肝，则头晕胁痛呕血。”《景岳全书。血证》：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最动冲任阴分之血。”《竹泉生女科集要》：''冲任六脉气郁生热，是成逆经倒行之病。”至清代《叶天士女科》指出本病系由“过食椒姜辛辣之物，热伤其血，则血乱上行。”《沈氏女科辑要笺正》则谓：“由阴虚而下，阳反上冲”所致，或“乃有升无降，倒行逆施”，在治疗上则分别指出“顺气降逆”、“清热泻火”、重镇抑降，复其下行为顺之常，甚者需用攻破，以开下路壅塞。
[病因病机]
《素问．至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火”。血的升降运行，皆从乎气，气热则血热妄行，气逆则血上溢。每伴随月经周期发作吐衄者，乃因经前血海满盈，冲气较盛，若素禀阴虚内热，或素有郁热等，火性炎上，其热必并冲气上逆而为吐衄。导致血热气逆的原因有肝经郁热、胃火炽盛、肺肾阴虚。
现代研究认为：由于鼻粘膜等器官对卵巢分泌的雌激素较为敏感，雌激素可使其毛细血管扩张，脆性增加，因而易破裂出血。有人认为，鼻粘膜与女性生殖器官两者之间有生理上联系，甚至将鼻粘膜视为原始生殖器的组成部分，因而倒经在鼻粘膜更为多见。另外，亦有人认为倒经可由子宫内膜异位症所致。某些情况下子宫内膜可随血循环或淋巴播散而引起该处随月经周期而出血。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．临床表现 每伴随月经周期出现以衄血或吐血为主症，临床以衄血者多见，一般出血不多，经净渐止，或数日后自止，常伴经量减少或无月经。
2．检查：
(1)鼻镜检查：以确定病变性质，排除他因所致出血。
(2)若出血在其他部位，可行有关部位检查，如胸片、胃镜等。
(3)血液常规检查、出凝血时间、血小板检查等排除血液病。
二、鉴别
通过详细地询问病史及检查，与鼻咽部的器质性病变及其他全身疾病作鉴别，如维生素C、K的缺乏和血液疾病等引起的出血病证相鉴别。
[辨病论治]
本病因血热气逆而上，是以在经前、经期这个冲气偏盛之特定时期出现衄血或吐血为辨病依据。治疗当以清热降逆平冲、引血下行为主。注意把握本病主体病机。辨病论治可选用“通因通用”法。
归芩红花汤(《北京中医》)
组成：当归、黄芩各lOg，白茅根、赤芍、香附、益母草、川牛膝各12g，代赭石、珍珠母各20g，玄参、生地各15g。
方法：经前工周开始服药，每日1剂，水煎服。
功效：活血调经，清热凉血，引血下行。
月经本为排出体外下行之血，根据通因通用原则，采用活血调经，稍加重镇清热凉血之品，引血下行，使经血顺降，不再逆行，鼻衄自止，月经正常。
[辨证论治]
一、辨证要点
本病的主要病因是血热气逆，主症是吐血衄血，而热又有实热与虚热之别。故辨吐衄发生的时间、血色、血质、血量及伴随症状等，是辨别虚实的关键。肝郁化火者，必见心烦易怒，口苦咽干，胸胁胀痛；胃热炽盛者，多见呕血，血色红或夹食物残渣，常见龈肿齿痛、口干口臭、便结尿黄等症；阴虚肺燥者，以出血量少色红为特征，伴潮热汗出，干咳无痰、鼻燥咽干、舌红少津等。
二、治疗原则
本病的病机特点是火热为患，气逆于上，治疗上应本着“热者清之”、“逆者平之”的原则，以清热降逆、引血下行为主。
因本病发行于经期，故清热不可过于苦寒，以免寒凝血滞而留瘀；也不可过用攻下，以免重伤阴血；忌用升麻、柴胡等升提之品，以免升阳助火。
三、分证论治
1．肝经郁火证
(1)临床见证：经前或经后吐血、衄血，量多，色深红，月经提前、量少，心烦易怒，两胁胀痛，口苦咽干，头昏耳鸣，溲黄便结，舌红苔黄，脉弦数。
素性抑郁，或恚怒伤肝，肝失条达，气机郁滞，日久化火，经行之际冲气偏旺，火随冲气逆于上，损伤血络，而致吐血衄血。热扰血海，冲任不固则月经提前，郁火内盛则心烦易怒、口苦咽干。胁为肝经循行部位，肝气郁结则两胁胀痛。肝火上扰清窍则头晕耳鸣。溲黄便结、舌红苔黄、脉弦数，皆为肝热内盛之象。
(2)辨证依据
①经前或经期吐血、衄血量多，色深红。
②心烦易怒，两胁胀痛，口苦咽干，经前加重。
③舌红，苔黄，脉弦数。
④素性抑郁或易怒。
(3)治法与方药：
治法：疏肝清热，引血下行。
①清肝引经汤(《中医妇科学》4版教材)
组成：当归、白芍、生地、丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、牛膝、甘草、白茅根。
主治经行吐衄肝郁化火者。全方于养血平肝、凉血清热之中，配以川楝子清肝理气，牛膝引血下行，共奏疏肝清热，引血下行之功。
若兼小腹疼痛拒按，经血不畅有血块者，为瘀阻胞中，于上方加桃仁、红花以活血祛瘀止痛。若肝郁化火，灼津成痰，则痰瘀互结于胞，必兼经行腹痛难忍，上方加夏枯草、生牡蛎、浙贝母以平肝清热散结。头晕头痛甚者，加杭白菊、生石决明(先煎)以平肝潜阳。
②凉血止血汤(《刘奉五妇科经验》)
组成：白茅根、藕节、生地、丹皮、龙胆草、牛膝、黄芩、枳壳、麦冬、栀子。
原治妇人肝旺血热，逆经倒行。方中以龙胆草、栀子、黄芩平肝清热，白茅根、藕节、丹皮凉血止血，生地、麦冬滋阴养液以制龙胆草、栀子、黄芩苦寒化燥重伤其阴，枳壳开气行郁，牛膝引血下行。全方具平肝清热、滋阴、凉血、止血之功。
2．胃热炽盛证
(1)临床见证：经将行或经期吐血、齿衄，血红量多，或伴食物残渣，月经提前、量少，或口干咽燥欲饮，舌红苔黄，脉洪大或滑数。
嗜食辛辣温燥之品，胃经炽热，冲脉隶于阳明，当经前冲脉旺盛之时，胃热移于血海，血热气逆，而为经行吐血。
(2)辨证依据：
①经将行或经期吐血、呕血，血红量多或伴食物残渣。
②月经提前，量少或多，口干咽燥，欲饮。
③舌红苔黄，脉洪大或滑数。
④嗜食辛辣、温燥之品。
(3)治法与方药： ．
治法：清泄胃火，引血下行。
①三黄四物汤(《医宗金鉴》)去川芎加牛膝、益母草
组成：当归、赤芍、生地、大黄、黄芩、黄连、牛膝、益母草。
全方具清热泄火和血调经，引热从大便而出，且佐生地养阴，牛膝、益母草引血下行调经化瘀。
②清胃降逆汤(《中医妇科学》)
组成：生赭石、石斛、天门冬、杭白芍、生地黄、丹皮、制香附、白茅根、怀牛膝。
本方仿张锡纯各降逆汤之旨，采取清热降逆、引血下行之法，辅以生鸡内金、生三七碾为细粉，每日早晚分服1。5g。
3．肺肾阴虚证
(1)临床见证：经期或经净时吐血、咯血或衄血，量少，色鲜红，月经量少或提前。头晕耳鸣，手足心热，颧红，潮热，干咳少痰，咽干口渴，舌红瘦，苔花剥或无苔，脉细数。
素体阴虚，肾精亏少，虚火上炎，经行后胞脉更虚，虚火内炽，灼伤阳络而为吐血、衄血，阴血虚则量少。虚火内炽冲任不固则月经先期，阴虚内热则头晕耳鸣、手足心热、潮热、两颧潮红。热伤肺津则干咳无痰、咽干口渴。
(2)辨证依据
①经行吐衄，且多见于经行后或月经欲净时，量不多色鲜红。
②五心烦热，头晕耳鸣，颧红潮热等。
③舌红瘦，苔花剥或无苔，脉细数。
(3)治法与方药：
治法：滋肾润肺，引血下行。
顺经汤(《傅青主女科》)加牛膝
组成：熟地、沙参、白芍、茯苓、丹皮、黑荆芥、牛膝。
全方共奏滋肾养肝、清热凉血、润肺之功，辅以黑荆芥引血归经，加牛膝引血下行。
咳血甚者加白茅根、浙贝母以滋肺镇咳止血。
[其他治疗]
1．用棉签蘸京墨汁塞鼻孔，同时仰头，用中指压迫迎香穴。
2。头后仰，冷毛巾盖额部。
3．针灸疗法
取穴：气冲、公孙、孔最、内关。肝经郁火加行间，肺肾阴虚加太溪。
方义：气冲穴属足阳明胃经，又为冲脉体表循行起始部，有调冲任、理胞宫的作用；公孙属足太阴脾经，为脾之络穴，有健脾和胃作用，又为八脉交会穴之一，通于冲脉，有调冲任的作用。两穴相配，降逆气以止血。鼻衄者取孔最以其属手太阴肺经，为本经之郄穴，肺开窍于鼻，阴经郄穴治血症，故本穴有清热止血、理气润肺的作用。吐血者取内关一一手厥阴心包经之络穴，有疏调气机降逆气的作用，又通于阴维脉，与公孙相配主治胃、心、胸疾，有降逆止呕的作用。四穴共用调冲任、降逆气、止吐衄。行间有清肝泻火等作用，配合主穴凉血止血。太溪有补肾阴、清虚热等作用，合主穴滋阴降火，凉血止血。
4．食物疗法
1．鲜藕饮 鲜藕50g，捣烂取汁，加白糖适量调匀饮用。
2．桑叶藕节茅根汤 桑叶15g，藕节30g，茅根15g，水煎服。
[预防与调护]
一、预防
保持心情舒畅，注意摄生，食饮有节，勿偏嗜辛辣炙博，有利于减少或避免经行吐衄发生。
二、调护
经期用药，注意清热不过于苦寒，以免伤正。忌食辛辣如椒、姜、葱之类，有利于减少或控制吐衄。
[疗效判定]
治愈：经行吐衄消失，无周期性发作。
好转：经行吐衄消失，未能保持3个月经周期又复发。
未愈：经行吐衄无变化。