张德英教授运用五行辨证治疗神经性耳鸣经验
神经性耳鸣又称为感音性耳鸣，是一种临床常见病，患者往往在没有外界声源的情况下，自觉耳内有嗡嗡声、蝉鸣声、隆隆声等单调或混杂的声响。耳鸣患者常伴或不伴有睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应，对健康相关生活质量影响较大。神经性耳鸣的病因和发病机制十分复杂，目前缺乏公认有效的治疗手段。西医一般以营养神经、改善循环药物及心理疗法、高压氧、声信息治疗等方法治疗，疗效均欠佳。
张德英，河北中医学院教授，硕士研究生导师，河北省教学名师，从事中医临床及教学工作40余载，积累了丰富的临床经验。张教授重视中医经典著作的学习，钻研中医理论，在大量临床实践的基础上总结并创新性提出“痰证”理论，著有《痰证论》一书。其对中医五行学说有深入研究，将五行理论运用于临床实践，以其作为治病之纲领，发展了五行理论，并编著《五行辨证：张德英临证思辨录》。现将张教授运用五行辨证治疗神经性耳鸣的经验总结如下。
1 神经性耳鸣的中医认识
神经性耳鸣属中医学“耳鸣”范畴，早在《内经》中就有关于耳鸣病名的记载：“耳者，宗气之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜。脉有所竭者，故耳鸣。”关于神经性耳鸣的病因病机，《素问》有载“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”，认为耳鸣是脏腑气机变化导致阳气跃动于上的结果。《灵枢·海论》载“髓海不足，则脑转耳鸣”；《素问玄机原病式》记载：“耳鸣，有声，非妄闻也。耳为肾之窍，交会手太阳、少阳、足厥阴、少阴、少阳之经。若水虚火实，而热气上甚，客其经络，冲于耳中，则鼓其听户，随其脉气微甚（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）而作诸音声也”，认为耳鸣系肾精亏虚，髓海不足，或肾精亏虚，火热上扰所致。《诸病源候论》提出气血不足导致耳鸣，“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。《医贯》将耳鸣分虚实辨证：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚；少壮热盛者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。”《医学入门》又载“痰火，因膏粱胃热上升，两耳蝉鸣”，提出了嗜食膏粱肥甘厚味导致营养精微过剩，这部分精微物质聚于中焦脾胃，转变为痰浊，痰浊郁久化热而成痰火，痰火循经上扰耳窍，出现耳鸣。
现代中医学者对神经性耳鸣的病机总结概括为温邪损络、肝火上扰、痰火上壅、气血瘀阻、肾元亏虚、气血虚弱6个方面。还有医家将神经性耳鸣分为肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损、脾胃虚弱4种证型。另外，有医家认为本病实证多，虚证少，实证主要为肝郁化火，或夹风热上扰，虚证主要为肾阴不足，肝阳上亢。
2 张教授对神经性耳鸣的病机及证治分析
张教授认为，虽然耳之疾多倾向益肾，但肝胆之气亢于上、痰火上扰、三焦水道不畅等均可导致耳鸣、耳聋等，故耳疾之治绝非单一补肾可以概括。张教授提出“痰证”理论，认为当今社会物质生活极为丰富，人们多“痰证”，耳鸣也与“痰”这一病理产物相关。故在神经性耳鸣的病机分析及治疗上，以五行为纲领，以痰浊为中心，从3个方面分述。
2.1 痰阻胆木，阳亢于上：
痰阻致胆木不降反亢于上，除有耳鸣之症外，还可出现头晕、头胀、呕吐等症状，左关脉可见弦象。治宜化痰浊、制过亢之木。痰浊为（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）土家之实邪，化痰浊可用泻土之品，如大黄、枳实、厚朴等；按五行理论，金克木，可壮金以制木，药物上可用五行属金之品，如生石膏、菊花、白芍、赭石、石决明、牡丹皮、茯苓等。也可宣泄而耗木，适度宣泄，木气则散，药用如川楝子、槟榔、三棱、莪术等。
2.2 肾水不足，火浮于上：
肾水不足，火浮于上，除有耳鸣症状外，还可见腰腿痠软无力、不寐、不能久立、健忘、脱发等症状，脉象为尺脉弱。治疗上当助水藏精，药用地黄、天冬、山药、五味子等。张教授自拟增水汤(药用女贞子、五味子、生地黄、天冬、山药、怀牛膝、玄参、牡丹皮)以补肾水之不及。
2.3 痰阻木郁，三焦不畅：《难经·三十八难》载“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。耳的功能正常有赖于气血津液的濡养，而气血津液的正常运行有赖于三焦功能正常。《灵枢·经脉》载“手少阳三焦之脉……从耳后入耳中，出走耳前”，说明耳与手少阳三焦经关系密切。故《灵枢·阴阳二十五人》载：“手少阳之上，血气盛则眉美以长，耳色美。”三焦功能异常（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）会引起耳的病变。由于营养过剩，中焦过剩之痰浊阻滞，按五行生克乘侮的关系，中土过剩而侮木，则肝木失于疏泄，气机失调,致三焦水道不畅，气血津液不能正常濡养耳窍，而出现耳鸣之症。从三焦论治耳鸣主要基于其主持诸气和运化水液的生理功能。
痰浊过盛，木为土侮，失于疏泄而致三焦水道不畅，临床上除有耳鸣之症外，还有头目昏沉、二便不畅、头脑迟钝等症状，脉象特点为左关脉无弦象。在治疗上，张教授主张泻土繁木，补肝益胆；药用五行属木之品，如生麦芽、竹茹、茵陈、黄芩、山茱萸等，自拟木疏汤(药用茵陈、竹茹、生麦芽、黄芩、枳实、厚朴、焦神曲)疗效显著。
3 典型病例
例1：李某，女，76岁。2007-01-16初诊。主诉：间断耳鸣1年余。患者1年前出现耳鸣，听力下降，伴有烦躁易怒、头晕，于当地医院诊断为神经性耳鸣，经营养神经、改善循环等西药口服治疗，症状无明显减轻。
按：本例患者舌红、苔腻、脉滑为痰火之表现，痰火内郁，胆木不降而反亢于上，故见耳鸣、头晕等症状。药用黄芩、败酱草、大血藤、竹茹化痰降火；清半夏、紫苏子、桔梗降气化痰；白芍、牡丹皮、茯苓、浙贝母五行（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）属金，用其制约过亢之木；加首乌藤、牡蛎宁心安神，地龙、土鳖虫活血化瘀。张教授认为，黄芩枯而中空，形似于腑(中医学说之脏腑，腑者多为空腔)，观其色，青而黄，宛如胆汁，故黄芩为胆家药，仲圣治少阳病之小柴胡汤药用黄芩，乃为此意。本方中，药用黄芩以清降胆火。有学者认为，黄芩苦寒可清少阳胆腑湿热。
例2：范某，男，45岁。2010-08-02初诊。主诉：间断耳鸣3个月余。患者3个多月前无明显诱因出现耳鸣，常影响睡眠。伴有烦躁易怒，头枕部拘急，汗出后诸症皆减。曾于当地医院就诊，行头颅CT、电耳镜等相关检查，诊断为神经性耳鸣。后自行于当地中医门诊口服中药(以补肾药物居多)治疗，服药后症状无明显减轻，并且有头不适、怕冷症状。刻诊：耳鸣，纳食可，眠欠安，二便调。舌淡红，苔白略腻，脉弦滑，尺弱。
按：本例患者就诊时为土盛之长夏季节，湿热较盛，患者苔腻、脉滑为痰湿之象。痰湿缘于中土，为土家之实邪，土盛则易克伐肾水，患者尺脉弱为肾水不足之表现。肾水不足则虚火上扰，从而出现耳鸣之症。水不涵木而木火亢，则见烦躁易怒。木火亢，阳难入于阴，故寐欠安。患者虽为肾水不足、虚火上浮而耳鸣，但水亏之因为痰湿过盛克伐肾水，故治疗上当先化痰湿以绝伤肾之源，如水亏严重可加益肾之品。患者患病之初以补肾之药服之，症状无明显好转，正是因为伤肾之源没有根除。药用黄芩、广藿香、瓜蒌、清半夏、竹茹、厚朴、石菖蒲（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）祛痰除湿；地龙通经活络；桔梗、白芍、牡丹皮五行属金，取金能生水之意，以间接壮肾水，另外，金能克木，可以制约肝木之亢；薄荷、葛根清利头目。本方中用桔梗化痰，取其金能生水、化土生金之意。张教授认为，桔梗味辛，色白，采于秋季者佳，秉秋金之气而入肺，五行属金。痰证为脾土之实，土生则金消，故桔梗治疗痰证乃为化土生金之法。张教授又从五行角度分析牡丹皮之功效，牡丹皮乃牡丹之根皮，牡丹之繁殖不靠籽而靠根，乃牡丹皮所以主生殖发育者也，故入肾。牡丹皮色白而性凉，具金性，金可生水，根合于肾，故为补肾之良药。《傅青主男科》中将牡丹皮归为补肾药物。
日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服，7剂。2010-04-24二诊，诉服药后耳鸣减轻，发作次数减少，头昏蒙减轻，带下量减少，大便较前好转，每日1次，不干。舌苔腻减轻，左关脉略有弦象。此为痰浊减，木郁之症有所改善。初诊方加三棱、莪术各15 g，继服2周，耳鸣消失，头脑清楚、灵活。
小结
张教授在神经性耳鸣的治疗上重视痰浊这一病理产物，以五行为纲领、以五脏为根本进行辨证论治。张教授认为，在经络方面，耳鸣与足少阳胆经、手太阳小肠经、手少阳三焦经关系最为密切；在相关脏腑方面，与肾、肝、脾关系更为密切；在病因病机方面，绝非单以肾虚立论。正如《名医杂著》记载：“耳鸣之症或鸣甚如蝉，或左或右。时时闭塞，世人多从肾虚论治不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。”张教授对（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）其病机分析认为，其一为痰浊中阻，胆木不得下疏，胆木之阳亢于上，而见耳鸣；其二为肾水亏而火浮于上，随经而病耳，肾虚之因亦不乏痰浊伤肾；其三为痰阻木郁，疏泄失常，致三焦水道不畅，而见耳鸣。治疗上或化痰降浊，制过亢之阳；或补肾水之不足以降火；或泻土繁木以助肝之疏泄，畅三焦之通路。总之，在神经性耳鸣的治疗上，从五脏查病位，以五行为纲辨明病机，按五行之相生、相克之关系定治法，可收到较好的临床疗效。