倪海厦伤寒论笔记（七八）

伤寒论第68条辨：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

原文解释：经过发汗治疗，病还没有解除，反而恶寒的，这是营卫虚弱的缘故，用芍药甘草附子汤主治。

不管病人是伤寒还是中风，还是温病，发汗以后，病人的病没有去掉，反而恶寒怕冷，这种不要担心，这是病人本身体虚的原因。

凡是恶寒怕冷，就表示病人里阳不够了，由于病人本身体虚，发汗以后，阳气受损，津液丢失，病人便处于阴阳两虚的状态，阳气虚损不能温煦肌肤，推动血脉的力量不够，所以，病人会恶寒怕冷。津液耗伤，阴液亏虚，难以濡养筋肉，充盈血脉，病人体现出来的症状就是脉细微，还会出现脚挛急。

所以，如果发汗以后恶寒，后背总是感觉凉凉的，衣服穿得厚厚的，晚上睡觉，被子也要盖厚重的，少气懒言，手脚不温，这种情况就是芍药甘草附子汤证。

如果是汗出不止，冷汗淋漓，特别怕冷，四肢厥，脉迟细微，像这种情况就表示阴盛阳虚，那就不是芍药甘草附子汤证了，应该采取回阳救逆的药方。

我们在前面讲了芍药甘草汤，芍药甘草汤也是伤阴，津液受损，阴血不足，筋脉缺失濡养造成了腿脚挛急，心烦，微恶寒，肝脾不和，脘腹疼痛。而这芍药甘草附子汤只是在芍药甘草汤中多加了一味附子，两者基本上差不多，只是芍药甘草附子汤恶寒怕冷要厉害一点，而芍药甘草汤是微恶寒，所以，芍药甘草汤里就没有附子。

经方就是这么奇妙，多一味药和少一味药，治病就不一样，如果我们把芍药甘草附子汤中的芍药去掉，那就变成了甘草附子汤了，甘草附子汤在伤寒论下篇第175条辨，我们后面会学，这里只是随便提一下，甘草附子汤治病与芍药甘草附子汤又不一样了，甘草附子汤是怕风，骨节疼痛，屈伸不利。

芍药甘草附子汤的辩证要点就是：恶寒，脉细微，脚挛急。芍药甘草附子汤里的炮附子的剂量用得比较重，因为附子是辛温散寒，固阳补卫，有里寒的时候，我们常会用到附子，张仲景在补里虚的时候，常会用芍药甘草，芍药是酸的，收敛津液，简单来讲就是收津补荣，炮附子固阳补卫，这样一来，荣卫双补。所以，病人阴阳两虚的时候，恶寒怕冷，这个时候就可以用芍药甘草附子汤。

芍药甘草附子汤与芍药甘草汤相差不大，只是恶寒怕冷的程序上区分，这两个汤剂，中医常把它叫做去杖汤，也就是说病人拄着拐杖来，喝了芍药甘草附子汤以后，拐杖就不要了。

为什么呢？中医认为我们人体的双脚是离心脏最远的地方，如果双脚冰冷，就表示身体里有寒，寒则凝，凝则瘀，瘀则堵，所以，身体就会产生瘀血块。人会生里寒，一般来讲都心脏的力量不够，也就是心阳不足。炙甘草就可以强心阳，芍药味酸，主收敛，在炙甘草的协调下，他能将脚上静脉的血液导流回心脏，用炮附子的热性，使双脚的温度上升，温度上升就能把瘀血化掉，就像冰块遇热即化一个道理。正常情况下，热是往下走的，走到手上，手就是温热的，走到脚上，就就是温热的，所以，手脚冰冷也可以用芍药甘草附子汤来调理。

同样一个处方，当你把芍药甘草的剂量加重，打个比方：平常我们开白芍2克，炙甘草2克，炮附子4克，如果我们把白芍开成10克，炙甘草10克，炮附子还是4克，当我们在重用白芍炙甘草剂量加到五倍六倍的时候，病人呈现的状况不一样。我们从桂枝汤上便知道，桂枝汤中的桂枝是行阳，白芍是行阴，所以，说，静脉是芍药在管，当白芍的剂量用得轻的时候，它有滋阴的效果，当剂量加重以后，收敛很强，所以，临床上我们在治疗静脉曲张的时候都是重用白芍和炙甘草。