在20年稳定的冠状动脉狭窄做了不必要的支架，导致患者痛不堪言

近在北京看了一位63岁男患者。20年前，身体无任何不适，体检做冠状动脉CT发现回旋支远端狭窄90%。301医院一位临床医生认为患者爬山跑步中都无不适，做造影和支架没有必要，患者也对支架有顾虑。20年中数次复查CT，病变基本不变。

曾吸烟，已戒十多年。饮酒也限量。有高血压，控制很好。总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇化验单上在正常范围，但未坚持用他汀。无糖尿病。间断咨询301医院那位医生，坚持建议不造影，不支架。但患者并不清楚为什么不需支架。狭窄程度达到90%的冠状动脉病变不处理有没有危险？又从各种信息得知冠状动脉造影才是金标准，只做CT不可靠。

去年11月25日，到北京名气最大的心脏专科医院挂专家号，被收入院，次日便做了冠状动脉造影。手术医生在台上与患者沟通说，一是有狭窄病变的血管相对其他分支较小，病变在血管远端，不做支架也行，但做通很容易，建议还是顺便一次做了好。于是在病变处放了一个支架。

出院后，前三个月，自觉身体不适的情况不多，不明显。但三个月后，开始逐渐出现全身多部位的多种莫名的症状，甚至有些症状难以用语言准确描述，包括：1、后颈部发硬；2、两下颌部抽动；3、心脏有异物感；4、牙齿麻木；5、剑突下，上腹部胀痛，食欲明显减退；6、前胸冰冷；7、早餐后和下午感觉食物向腹部顶；8、两下肢肌肉酥酥发麻；9、肛门下坠；10、睡眠明显变差，入睡困难，早醒；11、白日身心疲惫；12、情绪极为低落，没有心气，很容易烦躁。

到中日友好医院与望多次看门诊，查来查去，医生说没什么异常。望京一位医生告诉患者，有没有心肌梗死最敏感的检查是取血查肌钙蛋白。患者牢记于心，只要有不适，就到距家最近的望查肌钙蛋白，一年中查过20多次，肌钙蛋白都不高。

患者又担心药物副作用，把他汀、阿司匹林、替格瑞洛先后全停了。改用藏药，症状有所减轻，但仍时有复发。

试用中药，也有点效果，但残留的全身不适仍挥之不去。

在与我沟通过程中，患者提出，支架能不能取出来，国内不行，去国外取也行。

患者又提到，有位医生考虑到他的症状可能与抑郁有关，处方了一个当下最贵但并不适合他用的药，加上劳拉西泮和艾司唑仑。那个最贵的药一次开了20盒，用了一段后，症状仍不缓解。

从这个患者的诊治过程，我们应总结一些什么教训？

1、20年一直稳定的冠状动脉病变，即使有心绞痛，只要稳定，即最近一个月与之前比不加重，支架并不化解风险，不可能预防心肌梗死，仅可缓解减轻心绞痛症状。这位患者支架手术前20年根本没有症状。跑步、爬山时都无任何不适，为什么顺手牵羊给患者放置根本不需要的支架？

2、告诉病人的信息和病历记录中仅有血管狭窄程度，只字未提我在患者复制光盘上看到的来自前降支的侧支循环。

3、患者术前20年没有心绞痛症状，出院诊断却写的是“冠心病，不稳定性心绞痛”。心绞痛是患者自身的不适，即症状，诊断心绞痛的金标准是患者对症状的主诉，而非CT或造影看到的血管狭窄程度。患者连心绞痛都没有，还谈什么不稳定？

编造诊断目的也很清楚，也不全怪医生，为了获取医保支付，称骗保有些不中听，可事实就是如此。这种编造不稳定性心绞痛诊断相当普遍。现今很少医生花时间认真与患者沟通症状，症状学是诊病的基础，现今忽视的恰恰是问诊环节。

4、手术后的随访与康复缺失，导致患者把不能停用的他汀和阿司匹林等药物全停了。这对支架术后的患者是有风险的。

5、对术后出现的抑郁导致的全身多部位、多种多样的症状不能及时识别。“双心医学”在大多数医院不落地，对医生的培训是单纯生物医学技术，不懂不学精神心理常识。这是这位患者的病痛长时间被误诊误治的根源。

即使最终有位医生想到了抑郁，为什么不与有经验的精神科医生讨论治疗方案，而为患者处方了目前最贵的却不对症的药物？患者是否有必要服用多种这类药物？处方后，患者病情未好转，这位医生并没随访，及时和患者沟通。

6、301医院那位医生坚持不建议患者造影与支架，显然是正确规范的医疗行为。但如果能把不做造影，不做支架的道理说得清楚明确，患者可能不会最终被过度支架。大医院人满为患，一位医生一上午要看30-50个患者，也的确无时间解释这些问题，这需从根本上改变大医院高度垄断医疗资源，使大量常见病、多发病，普遍存在的病患都涌向大医院、专科医院与专家门诊。不仅乡镇、社区，连非主流三级医院、二级医院都门庭冷落。

我请一同出诊的精神科医生曲姗大夫一起为患者分析病与症的来龙去脉，用了一个小时的时间沟通答疑，为患者制定了综合“双心”治疗方案。并让患者加了我们的微信，便于随时沟通，随访。

诊断的方向正确之后，关键是做好细节。同样的病，没有一个患者是一样的，药物的种类、剂量、疗程都至关重要。随访和医患互动才能个体化摸索出最优化治疗方案，确保管控好药物的安全性、有效性和依从性，还要指导患者做好康复的五大处方。