痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。急性关节炎是痛风的主要临床表现，主要特点是关节炎，单关节累及、下肢关节累及更为常见；急性发作，一般24小时内达到高峰；局部红肿热痛，活动受限；常见于中老年男性或绝经后的女性……依据典型临床表现，痛风性关节炎的诊断并不困难，但临床表现不典型者，需要与一些疾病相鉴别。部分痛风患者规范治疗后关节症状反复，甚至症状加重，首先要考虑诊断是否正确。蜂窝织炎是指皮肤和皮下疏松结缔组织的弥漫性感染。急性蜂窝织炎病变局部红、肿、热、痛，并向周围迅速扩大。最常见于肢体远端，当关节附近受累时需与痛风性关节炎相鉴别。局部皮下软组织肿胀明显，但关节肿胀疼痛不明显，关节常无压痛。化验可见白细胞计数升高而血尿酸正常，受累部位抽取脓液进行细菌培养，阳性结果有助于诊断。抗生素治疗有效，单纯常规消炎止痛效果不佳。丹毒是乙型溶血性链球菌感染皮肤和皮下组织内淋巴管而引起的急性炎症，可发生在小腿、踝关节、跖趾关节等部位，故需与痛风性关节炎相鉴别。丹毒常表现为局部软组织肿胀，沿淋巴管走行，而关节疼痛常不明显。化验可见白细胞计数升高而血尿酸正常，伤口及破损处的拭子革兰氏染色和细菌培养有助于明确诊断，一般需要抗生素治疗。化脓性关节炎为关节内化脓性感染，单关节受累多见，以髋、膝关节多发，常需与痛风性关节炎相鉴别。化脓性关节炎常起病较急，常有寒战、高热等全身感染中毒症状。累及关节常局部红肿热痛明显，关节活动受限明显。关节液常为脓性，显微镜下无尿酸盐结晶，可见大量脓细胞，涂片做革兰染色常见革兰阳性球菌。关节液培养可见致病菌，以金黄色葡萄球菌常见。需注意的是，痛风性关节炎可与化脓性关节炎同时存在，故对于怀疑痛风性关节炎合并化脓性关节炎的患者，除检测关节腔积液尿酸盐晶体外，还需完善关节液革兰染色及细菌培养等病原学检查。风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症。风湿热累及关节时需与痛风性关节炎相鉴别。风湿热起病急骤，常表现为游走性、多发性关节炎，以膝、踝、腕、肘、肩等大关节受累为主，局部关节可有红、肿、热、痛，但不遗留关节畸形。关节肿痛常反复发作，可在气候变冷或阴雨天时出现或加重。风湿热常伴有发热、皮疹、皮下结节、心肌炎等表现，咽拭子培养链球菌阳性，抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性，抗链球菌治疗有效等可辅助鉴别。结核性风湿症，又称Poncet综合征，是由结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。临床上多表现为发热、游走性多关节炎、结节性红斑等，常有原发结核病灶，关节症状常反复发作，但不出现关节变形和肌肉萎缩，可出现血沉（ESR）增快、类风湿因子阴性、结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。创伤性关节炎是由创伤引起的关节软骨病变，以关节疼痛、功能活动障碍为主要表现。当痛风性关节炎急性发作有劳累或扭伤等诱因时，常与创伤性关节炎相混淆。创伤性关节炎常有明确外伤史，常伴关节功能障碍，关节疼痛，活动时加剧，休息后好转。化验血尿酸不高，关节液无尿酸盐结晶。反应性关节炎是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后出现的关节炎，常表现为非对称性下肢大关节炎，故需与痛风性关节炎相鉴别。反应性关节炎常出现在尿道或肠道感染后1~6周，急性发病，多为单关节炎或少关节炎，主要累及膝、踝等下肢大关节。受累关节可表现为肿胀疼痛、局部皮温高，常伴有肌腱端炎、眼炎，急性期常有ESR、超敏C反应蛋白（CRP）升高，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）可呈阳性，类风湿因子和抗核抗体阴性，放射学检查有助于协助诊断。强直性脊柱炎是一种慢性免疫炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节。本病多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，需与痛风性关节炎相鉴别。强直性脊柱炎与肥胖无相关，发病隐匿，临床表现为腰背部或骶髂部疼痛和晨僵，常有半夜痛醒，翻身困难，活动后减轻。可有阳性家族史，人类白细胞抗原(HLA)-B27阳性，血清类风湿因子阴性，血尿酸正常，影像学X线或MRI可见骶髂关节病变，可辅助鉴别。类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，临床症状为对称性、持续性关节肿胀疼痛，伴晨僵时间大于1h，以手部和足趾小关节受累最多见。实验室检查可有ESR、CRP及类风湿因子增高，常有抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体阳性，双手双足X线早期表现为关节周围软组织肿胀。常见于中老年女性，男性患者症状可不典型。反复发作或者慢性痛风性关节炎急性发作的患者需与类风湿关节炎鉴别。假性痛风是焦磷酸钙结晶沉积于关节软骨所致的疾病，急性期以急性自限性滑膜炎为特征，秋水仙碱治疗有效。多见于老年人，常急性起病。常见于大关节，偶尔累及指、趾小关节，常为单个关节急性发作，手术和外伤可诱发，但很少像痛风性关节炎那样侵犯第一跖趾。查血尿酸不高，主要鉴别方法依靠关节滑液检测，可发现焦磷酸钙结晶而非尿酸盐结晶。骨关节炎是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，本病老年患者多发，主要累及负重关节，如膝、髋关节。本病急性加重时可出现关节疼痛、肿胀，但一般不明显。活动受限，伴有晨僵，但时间一般不超过半小时。查ESR多正常或偏高，类风湿因子阴性，化验血尿酸可正常，影像学检查有助于诊断且与痛风相鉴别。但临床上痛风性关节炎和骨关节炎可合并发生。综上所述，多数痛风患者临床诊断不难，但部分患者临床表现不典型者，应严格认真鉴别，排除相似疾病，避免误诊误治。[1]中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016,55(11):892-899.[2]张舸,闫冰,伍沪生.痛风性关节炎的鉴别诊断[J].中国实用内科杂志,2018,38(12):1123-1126.本文作者：陈新鹏 深圳福田风湿病专科医院副主任医师
责任编辑：泡芙
