问诊分析（2021.11.1）：网络问诊有真情—多么好的病友！问诊与反馈
今天早上收到一位网络问诊病友的反馈信息，我一直对能反馈结果的病友心情感激。一是他们的信任，素不相识，却问诊并倾听我们的意见，许多时候还采纳了我们的意见，要知道我们所处的医院并不大，名气也不大，规模也不大，与北上广大医院相比差的远了，但能有这份信任，不容易，需要感激病友的信任；二是他们能反馈结果，因为没有病理依据，我们再如何仔细阅片并考虑诊断，最终仍并非一定正确，而有了病理结果的反馈，我们就能回顾分析此前的问诊过程，分析正确的继续保持自己的诊断思路，分析错误的能在以后的临床工作中修正。这是我们不断前进的基础，没有病友的配合，难以完成临床思路的闭环。我们来看与病友交流的过程：
初次问诊是今年7月份的时候
我当时给的意见是左上病灶考虑原位腺癌或微浸润性腺癌，由于位置相对较为靠里面，目前风险还不高，再观察随访下也可以的，而且余肺也有异常，虽说不上肯定恶性，但适当的随访可排除其他部位局部炎性等因素
这是病友第二次于9月份问诊，才过2、3个月就复查了，这其实也是许多肺结节患者的做法，我们建议半年或一年随访，听听很简单，但结节长自己身上，而且考虑肿瘤性质，其实还是难免焦虑的，往往会等不及医生建议的时间间隔就去复查了。可有时候磨玻璃结节变化没这么快，过短时间的复查提供不了更多信息的。
上图是左上叶的主病灶，纯磨玻璃，但有微血管进入，以及血管穿行，粉色箭头所指有偏高密度的考虑是穿行的血管；桔色箭头所指的是进入病灶的微小血管征，整体轮廓清楚，且持续存在，基本应该是肿瘤范畴的，但因有微血管征，随访后也很可能在近几年内要手术的。所以真若思想负担重，手术也可考虑。但个人意见应尽量争取楔形切除，因为风险不高，切的范围再大，只是肺功能损失更多，但与预后无关。
我仍认为其至多是微浸润性腺癌，原位癌也不能除外
但病友家从商量后仍考虑手术，这也可以的。
这种病灶，肿瘤指标怎么可能会高呢？肯定不相干的，有时轻度的异常不能说明什么，但临床上许多病人会拿着化验单问某个肿瘤指标高出正常值一点点，是不是得癌症了？肺结节是不是转移了？到血液里面去了？医生需要整体考虑，结合指标高低、影像检查情况、与以往的变化情况等综合评估的。
病友10月初第三次问诊，我们下面来看看其其余地方的7月份影像有没有异常，以及如何变化：
上图像局部炎性改变
上图有点像原位癌，但目前密度甚低，风险小，可随访
上图示左下叶基底段微小磨玻璃影，没有风险
左下叶后基底段磨玻璃影，但边缘显模糊，还可观察随访
左下叶基底段另一磨玻璃影，有可能是不典型增生的
左下叶淡磨玻璃影，边缘较清，但密度很低，似见小空泡征，考虑有原位癌或不典型增生的可能。
但到9月份复查后，许多之前见到的都不太明显了，唯最后这幅图上的淡磨玻璃结节伴小空泡的还在，没有什么变化。太淡了，因为其他的磨玻璃结节有了变化吸收，那这处也就不一定是恶性，至少可再观察随访，年度复查对比便可。
病友还是决定手术，当然上叶的切了也可以。如果是我来开，我选择定位后大一点的楔形切除就可以了，毕竟风险不大的。
这是第四次问诊，病友已经在当地给做了手术，术后病理是微浸润性腺癌，说明我们的判断还是比较准确的。因为其表述术后在院期间非常好，但回家后有咳嗽，发烧与咳血，我担心有没有炎症或小的支气管胸膜瘘，或者胸腔感染，所以问她做了什么手术。因为如果楔切一般不容易有并发症，而段切或肺叶切除，则风险要高一些。
说是做了固有段切除，下面是病理报告：
微浸润性腺癌，其实不可能转移，如果定位后楔切同样能解决问题，但风险小，肺功能损失少，恢复快，并发症发生率小。可大医院往往多选择肺段切除，我不知道是不是觉得楔切太简单，不屑，还是为了所谓更符合指南，唉！点击链接：白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！