引起肝损伤的常用药物及处理

作者：高丽丽药物性肝损伤（DILI）是由化学药物、生物制剂及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物、辅料等所诱发的肝损伤，其是因药物本身和/或其代谢产物或特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低而致，临床上可表现为急性或慢性肝病。1引起药物性肝损伤（DILI）的药物致DILI常见药物有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、抗感染药物、抗结核药物、心血管系统用药、抗肿瘤药物、代谢性疾病用药、中枢神经系统用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。致妊娠期DILI常见药物有抗高血压药物（如甲基多巴、肼苯达嗪）、抗甲亢药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。DILI药物相关风险因素包括药物剂量、肝脏药物代谢、亲脂性、药物相互作用、特殊化学成分、线粒体危害、肝胆转运抑制等。此外，DILI 其他危险因素有高龄、女性、妊娠、饮酒、联用药物、合并慢性肝病、合并艾滋病等。分类常见药物非甾体类抗炎药物（NSAIDs）对氨基水杨酸钠、阿司匹林、对乙酰氨基酚（APAP）、布洛芬、吲哚美辛等抗菌药物青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢拉定、头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、磷霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星、甲硝唑、替硝唑、复方磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等抗结核药物利福平、吡嗪酰胺、链霉素、异烟肼等抗疟药物氯喹、羟氯喹、伯氯喹、乙胺嘧啶抗麻风病药物氨苯砜抗病毒药物利巴韦林、奥司他韦、阿昔洛韦、更昔洛韦、恩替卡韦等抗心律失常药物胺碘酮、美西律降压药物卡托普利、依那普利、赖诺普利、缬沙坦、硝苯地平、非洛地平、地尔硫䓬、普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔、阿替洛尔、硝普钠等降脂药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非诺贝特降肺动脉高压药物波生坦抗肿瘤药物环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、环孢素、甲氨蝶呤、培美曲塞、阿糖胞苷、巯嘌呤、氟尿嘧啶、顺铂、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨、卡培他滨、维A酸等降糖药物胰岛素、甘精胰岛素、二甲双胍、瑞格列奈、阿卡波糖、吡格列酮、利拉鲁肽、西格列汀、利格列汀抗甲亢药物甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶甲状腺激素制剂甲状腺片、左甲状腺素抗精神分裂症药物氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、氯氮平助眠药物地西泮、艾司唑仑、咪达唑仑、、唑吡坦等抗帕金森病药物金刚烷胺、苯海索、溴隐亭抗癫痫药物奥卡西平、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、拉莫三嗪抗抑郁症药物氟西汀、多塞平、文拉法辛、米氮平激素类药物甲羟孕酮、己烯雌酚、尼尔雌醇、他莫昔芬、来曲唑等生物制剂曲妥珠单抗、英夫利昔单抗、干扰素‑1a/1bTCM-NM-HP-DS何首乌、柴胡、薄荷、番泻叶、黄芪、雷公藤、菊三七、蓖麻子、鱼藤、消银片、小柴胡汤、洋甘菊、葎草花TCM 传统中药；NM 天然药；HP保健品；DS膳食补充剂引起DILI 的药物可分为可预测性和不可预测性，可预测性药物如APAP、胺碘酮、环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤等，其使用后绝大多数会出现肝损伤，呈剂量依赖性，并与用药时间相关；不可预测性药物是肝损伤程度与药物物剂量、疗程无关，常发生于一些过敏或代谢特异体质者，由机体免疫介导，临床表现类似急、慢性肝炎或自身免疫性肝病，大多数药物是不可预测的。此外，APAP、异烟肼等可引起肝细胞损伤型DILI；雌激素、雄激素等可引起胆汁淤积型DILI；别嘌呤醇、阿莫西林-克拉维酸、硫唑嘌呤等多数药物可引起混合型DILI；含吡咯里西啶生物碱的草药、某些化疗药物、激素、避孕药物、免疫抑制剂和抗逆转录病毒药物等可引起肝血管损伤型DILI。2药物性肝损伤（DILI）的处理目前不推荐2 种或以上抗炎保肝药物联用，且无证据表明预防性用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，应在用药的前3个月加强监测，及时发现肝损伤并治疗，治疗时可根据DILI 的临床类型选用药物。抗炎保肝药物的分类分类药物抗炎类药物（甘草酸类制剂）甘草酸二铵、复方甘草酸单铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等利胆类药物熊去氧胆酸（UDCA）、奥贝胆酸（OCA）、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、茴三硫、门冬氨酸钾镁等肝细胞膜修复类药物多烯磷脂酰胆碱等抗氧化类药物水飞蓟素制剂、双环醇等解毒类药物硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、青霉胺、葡醛内酯等降酶类药物联苯双酯等改善肝细胞能量代谢类药物三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、维生素类药物等注：⑴降胆酸类药物有熊去氧胆酸（UDCA）、奥贝胆酸（OCA）、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、茴三硫、门冬氨酸钾镁、还原型谷胱甘肽等。⑵抗肝纤维化作用药物有甘草酸类制剂、多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸、奥贝胆酸、水飞蓟素。

参考文献：1.药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,19(10):868-875.2.药物性肝损伤基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志,2019,19(10):876-881.3.肝脏炎症及其防治专家共识[J].中国实用内科杂志.2014,34(2):157-160.4.血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识（2016年版）[J].中华血液学杂志,2016,37(6):449-450.基层风采