指南解读｜2020室性心律失常中国专家共识解读

中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020室性心律失常中国专家共识解读 [J] . 中华心律失常学杂志,2020,24 (04): 348-350. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20200608-00132

通信作者：

姚焰，Email：[e-mail]；

曹克将，Email：[e-mail]；

黄德嘉，Email：[e-mail]；

张澍，Email：[e-mail]；

黄从新，Email：[e-mail]

摘要

室性心律失常是心脏性猝死的主要原因之一。中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会近期对2016年《室性心律失常中国专家共识》进行了更新，发布了《2020室性心律失常中国专家共识》。本文对专家共识中的部分内容进行解读，有利于读者更好地理解共识并指导临床实践。

室性心律失常的病因谱广且临床表现多样，准确评估并制订个体化的治疗策略十分重要。随着循证医学证据尤其是基于国人的研究成果的涌现，中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会及时更新了专家共识^[1-4]。本文将对共识中的核心内容进行解读。

1

室性心律失常的急诊处理

室性心律失常的急诊处理具有极强的时效性，既要关注病因、诱因，又要关注心电信息和血流动力学状态，是临床实践中常见的难题。因此，本共识新增了室性心律失常的急诊处理章节，其概述了急诊处理总体原则及各种室性心律失常的处理流程，可操作性强，对临床实践具有较好的指导意义。

总体原则：①稳定血流动力学为第一原则；②重视基础心脏病和诱因；③正确处理效益、风险和治疗之间的矛盾；④根据心律失常的发作特点，防治兼顾；⑤尽量避免联合或序贯应用两种或两种以上静脉抗心律失常药物，减少药物致心律失常作用，一般仅在室性心动过速（室速）/心室颤动（室颤）风暴状态时才可考虑。

处理流程：心律失常的紧急处理与常规处理有所区别。本共识按照新的理念和临床实践的真实情况，针对室性心律失常给出步骤清晰的诊治建议。简言之，单形性室速应强调鉴别有无合并结构性心脏病；多形性室速则需根据QT间期分类，不同类型的室速其治疗策略有所不同。

2

室性早搏

本共识将室性早搏（室早）的危险分层指标更加细化，导管消融的地位大幅上升，其推荐级别进一步提高，如症状性频发的特发性右心室流出道起源的室早可不经过药物治疗而直接导管消融、主动脉窦等部位起源的特发性室早导管消融升级Ⅰ为类推荐等。由于近年来公布的参松养心等中药有效治疗室早的循证医学结果，使中药治疗室早的价值得到进一步认可（Ⅱa/A类推荐）。考虑我国国情，对部分中药的疗效予以适当肯定，体现了中国特色。

3

持续性单形性室性心动过速

诊断方面，新增对于疑似症状与室速发作有关的患者（如晕厥），若其他检查无法提供更多信息，可考虑植入记录装置协助诊断（Ⅱa/B类推荐）。

治疗方面，在新增加的持续性单形性室速急诊处理章节中，如果常用药物如胺碘酮和索他洛尔等治疗无效，建议可应用尼非卡兰（Ⅱb/C类推荐）。

4

持续性多形性室性心动过速/心室颤动

与2016版共识相比，新版共识关于持续性多形性室速/室颤的治疗策略中，首次提出将自主神经系统调节作为防治心律失常一种潜在的新的治疗手段（Ⅱb/C类推荐）。交感神经激活是持续性多形性室速和室颤的重要诱发因素，与心脏性猝死密切相关。

近年来国内外进行的大量基础和临床研究探讨自主神经系统调节包括降低心脏交感神经输出如心脏交感神经切除、肾动脉交感神经消融、Marshall韧带消融和提高心脏副交感神经输出如迷走神经刺激、脊髓刺激和颈动脉窦刺激的抗心律失常作用。无创耳缘迷走神经刺激和光遗传学技术调控自主神经近年来也受到了较多的关注。尽管尚需更多的临床证据明确自主神经系统调节的作用，但利用自主神经系统调节防治心律失常的前景十分值得期待。

5

缺血性心脏病合并室性心律失常

在继承原有专家共识框架的基础上，结合缺血性心脏病（2016版称为冠心病）领域的研究进展，新共识提供了多个操作性较强的流程图。所有急性心肌梗死（心梗）患者出院前均应评估左心室功能，并在心梗后至少40 d或血运重建后至少90 d需重新评估，以决定是否需要预防性植入植入型心律转复除颤器（ICD）。急性冠状动脉综合征患者如合并一些特殊情况可考虑早期（<40 d）植入ICD，包括不完全血运重建、室性心律失常或多形性室速与室颤出现在心肌缺血发作48 h后、先前已存在左心室功能损害等。

导管消融是缺血性心脏病室性心律失常的重要治疗措施，完全血运重建和最佳药物治疗后仍频繁发作室性心律失常为消融适应证，但导管消融应由经验丰富的术者实施。多数患者可经心内膜消融成功，部分患者则需经心外膜途径消融但需严格掌握适应证。外科手术治疗对室壁瘤相关性心律失常有效。

6

心肌疾病合并室性心律失常

新共识最显著的新增内容为心脏磁共振钆延迟增强显像用于非缺血性心肌病的诊断和猝死风险的评估，以及遗传家系调查和遗传基因检测应用的正式推荐。

7

心力衰竭合并室性心律失常

心力衰竭（心衰）与室性心律失常往往合并存在，一方面是因为二者有共同的基础疾病，另一方面也是因为二者之间存在有互为因果的病理生理学机制。新共识归纳了心衰领域的一些研究新进展，对治疗策略进行了梳理。导管消融是治疗心衰合并室性心律失常的重要措施。室速电风暴、无休止室速、束支折返性室速等已被列为Ⅰ类推荐，但植入ICD仍是预防心脏性猝死的最可靠手段。药物治疗是延缓心衰进展的基础，有适应证者可考虑植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）/心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）。

8

遗传性心律失常综合征

遗传性心律失常综合征是青壮年或儿童发生心脏性猝死的常见病因。以恶性室性心律失常、晕厥为主要临床表现而心脏结构正常的一组临床综合征，常伴家族遗传性。随着基因筛查的临床推广应用，普及与提高遗传性心律失常综合征的临床特征、危险分层、治疗方法及基因筛查专家推荐原则等专业知识非常必要。新共识根据国际相关指南建议，结合我国专家发表的临床诊治经验和研究成果，对常见的5种遗传性心律失常综合征进行了重点阐述。

9

先天性心脏病合并室性心律失常

心内电生理检查对先天性心脏病（先心病）合并室性心律失常患者的危险分层和预后评估的价值受到更多重视，对于合并高危因素如晕厥、非持续性室速等患者，推荐进行心内电生理检查。治疗通常需要考虑原发心脏病变是否矫正，是否合并心功能不良，以及室性心律失常的防治等几个方面。

植入ICD能预防心脏性猝死，但解剖因素可能会增加植入的困难和手术并发症的发生率。此外，术后不恰当放电的概率较高，可能与房性心律失常的发生率较高有关。先心病持续性室速的机制主要是折返，也有部分与异常自律性有关，导管消融的难度较大，但近年来也取得了一些进展，总体成功率可达80%左右，导管消融不能完全替代ICD植入。药物治疗方面，需要充分考虑患者的心功能、心肌肥厚等情况，β受体阻滞剂和胺碘酮是相对合理的选择。

10

妊娠合并室性心律失常

新共识将妊娠合并室性心律失常的管理分为急性期和慢性期管理，并给予了详细的治疗推荐及诊治流程图。主要更新：①强调在整个孕期进行电复律都是安全的，且无论血流动力学是否稳定均可考虑电复律；②室速急性期转复可应用β受体阻滞剂、索他洛尔或心室超速起搏；③导管消融的推荐级别由Ⅱb类推荐提高为Ⅱa/B类，推荐在三维标测系统指导下进行消融以减少射线损伤；④妊娠期间新出现ICD植入适应证，推荐超声引导下植入ICD，建议孕8~9周后进行，必要时可考虑皮下ICD及可穿戴式ICD。

11

特发性室性心律失常

主要为导管消融特发性室性心律失常的地位提升：有症状的特发性右心室流出道和主动脉窦室性心律失常导管消融为Ⅰ/B类推荐；导管消融有症状的特发性右心室和左心室非流出道（二尖瓣环、三尖瓣环、右心室调节束、乳头肌等）室性心律失常为Ⅰ/B类推荐；新增儿童特发性左心室分支性室速治疗内容，如患儿体重≥15 kg，抗心律失常药物无效/不耐受或不愿服药者，导管消融为Ⅰ/B类推荐；特发性室颤首选ICD植入，但对于室早反复发作触发室颤者，如药物无效，导管消融室早可以减少室颤发作（Ⅱa/B类推荐）。

12

运动员合并室性心律失常

运动员合并室性心律失常临床关注重点为运动相关性猝死。医务工作者通过病史询问、体格检查、心电图和必要时其他补充检查发现异常，并给予专业建议以避免运动员猝死为根本目的。共识引用了近年关于运动员心电图正常、临界和异常判定的国际标准，以及2015年欧洲心脏病学会（ESC）的推荐，强调对运动员可能潜在的心脏性猝死危险因素进行筛查。

简言之，新版共识对实践中合并不同临床状态的室性心律失常的诊疗进行了高度概括，贴近临床实践，更有利于指导临床工作。在共识的制订过程中，编委会强调利用国人的研究成果来解决实际问题，这也是本共识的特色之一。值得强调的是，室性心律失常的处理应该遵循共识，但在临床实践中仍需充分体现个体化的原则，不能完全拘泥于共识。

执笔人（按姓氏汉语拼音排序）：

洪葵（南昌大学第二附属医院），胡宏德（四川大学华西医院），蒋晨阳（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），江洪（武汉大学人民医院），吴灵敏（国家心血管病中心　中国医学科学院阜外医院），薛玉梅（广东省人民医院），杨龙（贵州省人民医院），杨艳敏（国家心血管病中心　中国医学科学院阜外医院），姚焰（国家心血管病中心　中国医学科学院阜外医院），张凤祥（南京医科大学第一附属医院）