保险合同纠纷 | 保险人的说明义务之实务要点分析
保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故,因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。其中,保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
由于保险所“保”的对象是可能发生的事故(风险),这就要求保险活动的当事人在行使权利、履行义务时应当遵循诚实信用原则。作为投保人,在订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,应如实告知。而对于保险人,因保险合同多为保险人制定的格式合同,除应履行及时签发保险单或者其他保险凭证的义务外,还应就保险合同内容进行说明,特别对其中免除保险人责任的条款对投保人进行提示。保险人是否尽到合同内容的说明和对免除保险人责任的条款之提示义务,将对保险人是否承担保险责任产生重要影响,并经常成为保险合同纠纷案件中的争议焦点之一。
有鉴于此,本文将结合法律规定和判例从释义、要求程度两方面对保险人的说明义务进行分析总结,并对保险人和投保人从法律角度分别提出建议。
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保险人的说明义务指什么?
《保险法》第十七条明确规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”根据此条规定,并结合保险活动应遵循的诚实信用原则,在订立保险合同(格式条款)之时,保险人应就保险合同的内容向投保人进行说明,对其中免除保险人责任的条款进行包括口头和书面形式的特别提示。
保险合同中“免除保险人责任的条款”是一个相对宽泛的概念;根据最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(二)第九条之规定,责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款都可以被视为“免除保险人责任的条款”。但,保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
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保险人的说明义务要尽到何种程度?
保险人对格式条款内容和免除保险人责任的条款应进行说明和提示,保险人的此种义务应尽到何种程度,便可以说保险人已适当履行了说明义务;在司法实践中法院如何认定保险人是否已适当履行了说明义务等问题,是保险合同纠纷案件中当事人需要重点举证、法院需要重点审理的焦点。
虽然,最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(二)第十一条和第十三条对法院如何认定保险人履行了说明义务给出了标准:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”“ 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”第十二条还特别对通过网络、电话等方式订立的保险合同中保险人的提示说明义务给出了认定标准:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”但是该标准与复杂的社会实践相比仍显得比较单薄,对于如何界定“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的”和“以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的”仍有待司法判例的实践性补充。
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(一)在明确载明特别条款和声明条款的投保单上加盖公章的行为,应该认定保险人已经采取合理方式尽到了说明义务。
在(2015)辽民二终字第00128号抚顺森隆达木业有限公司与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司抚顺中心支公司财产保险合同纠纷中,上诉人抚顺森隆达木业有限公司称“中华联合保险公司并未就免责条款履行法定说明及提示义务,应承担保险责任”,法院在民事判决书中认为:“在森隆达公司提交的“财产综合险投保单”中,载明特别条款及投保人声明条款,森隆达公司在该条款上加盖了公章,虽然其称对保险条款是事后知晓的,但其未能充分举证证明,因此,该院对该项主张,不予支持;关于森隆达公司提出“确认保险合同中特别约定保险人免责条款无效”一节,在森隆达公司提交的《财产综合险投保单》(号码为:1221000441)中,森隆达公司已经盖章确认,中华联合保险公司在投保单中已经采用足以引起对方注意的文字等标识,因此,不能认定中华联合保险公司未采取合理的方式对该条款尽到说明的义务,所以,森隆达公司这一请求不能成立,不予支持。”
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(二)保险人用黑体字、加粗的方式提示免责条款的,应该认定为保险人已适当履行了说明义务。
在(2015)苏商再提字第00069号陈柯诉中国太平洋财产保险股份有限公司常熟中心支公司案件中,陈珂就其所有的机动车投保了商业险并在发生事故后向保险公司索赔,其起诉称:“太保常熟支公司未经明确说明义务,所涉免责条款无效”。法院就此问题进行审理,认为:“本案商业险保险单正本的反面所附机动车损失保险条款第七条约定:下列情况下,不论任何原因造成保险机动车的任何损失和费用,保险人均不负责赔偿:(一)交通肇事后逃逸;驾驶人、被保险人、投保人故意破坏现场、伪造现场、毁灭证据……。上述字体均采用加黑处理。陈柯亦收到上述保险单正本及所附保险条款。本案商业险条款中,肇事逃逸系作为保险合同中约定的免责事由,保险公司不仅在保险单的正本首页作出明显的提示,而且对于该条款单独用黑体进行了提示,故太保常熟支公司已就免责条款作出了提示,陈柯以太保常熟支公司未履行明确说明义务为由主张上述条款不生效,不予支持。”
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(三)保险合同附带的保险金给付表作为格式条款未能在保险合同中明确提示,应认定为保险人未能尽到说明义务。
在2016年最高人民法院公布的10起弘扬社会主义核心价值观典型案例之五杨某诉某财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷案中,杨某在保险公司处购买了两份“添安愉快”卡式保单,并按照该卡背面“本卡采用电话激活方式”的提示激活了该卡。在杨某因交通事故受伤索赔时,保险公司辩称,应当按照保险合同附带的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准,按比例进行赔付,而非全额赔付。法院经审理认为,“保险公司有法定义务对其提供的格式条款中的免责条款进行提示和明确说明。“添安愉快”卡式保险合同所附带《给付比例表》属于减轻、免除保险公司责任的格式条款。保单背面载明“本卡采用电话激活方式”,但在该卡销售环节以及电话激活流程设置中,均无法体现保险公司已经对相关免责条款进行了提示和明确说明,故判决被告按约定全额赔付保险金和意外医疗住院补助。”
结合前述案例和司法解释之规定,笔者尝试对法院认定保险人是否已履行说明义务的裁判思路进行总结如下:基于诚实信用原则的基本要求,保险人应在订立合同时对格式条款的内容向投保人进行说明,并对免除其保险责任的条款以加粗、黑体或其他足以引起投保人注意的方式在保险单、保险条款等文本进行明确提示。投保人作为理性人,在与保险人签订合同时,理应审慎地对待自己的权利,对经自己签字或盖章确认的内容应当承担相应的法律后果;无论其是否仔细阅读格式条款的内容,只要其签字或盖章,就应当认为该格式条款已订入合同并对其产生效力(除非投保人可以举证证明存在欺诈、胁迫等违背其真实意思表示的情形)。在投保人已在有这些明显提示内容的投保单、特别提示等文本上签字盖章的,应认定保险人已履行了说明义务。相应地,投保人在已经签字或盖章确认的情况下,仍以“签合同时没有仔细看”等理由提出抗辩的,法院将不予认可。
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律师实务建议
(一)如果你是保险人
根据最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(二)第十三条之规定,保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。结合前述分析,保险人在订立保险合同的过程中应该注意:
1.将免责条款突出显示:可以采取黑体、加粗、单独制作文本并要求投保人在免责条款处确认签字或盖章等方式;
2.以口头和书面结合的方式对免责条款进行单独说明:说明应采取通俗易懂的语言,对于老、弱、病、残或文化层次较低、理解能力较差的投保人,应多次说明,必要时为维护自己权益、防范诉讼风险,可以对口头解释的过程进行录音存档。
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(二)如果你是投保人
在订立保险合同时,应耐心仔细地阅读保险条款,尤其是免责条款的部分。对于不理解的部分,应向保险人进行询问;对于合同条款中不能接受的部分,可以与保险人进行协商变更;同时应审慎对待签字或盖章确认的行为。对于通过网络或电话投保的,可以对重要内容进行截图或录音。
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(三)如果你是受益人
根据《保险法》第十八条之规定,受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。在保险事故发生后,受益人应首先及时通知保险人、向保险人索赔,并向保险人提供与事故有关的资料。对于保险人以“属于免责范围”的理由不予赔付或不全额赔付的,受益人应首先要求保险人出具不予赔付的通知,仔细研读,并再次考虑保险人在订立合同时是否已尽到对免责条款的说明义务,必要时可以寻求专业律师的帮助。
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作者简介:
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范一维,广西万益律师事务所执业律师,英国伦敦大学学院国际商法硕士、吉林大学法理学硕士。专注于民商事争议解决,擅长处理海商海事、知识产权领域案件。
黄瑞君,广西万益律师事务所执业律师,英国伦敦大学学院法学硕士。专注于民商事争议解决,擅长处理合同纠纷等各类民商事诉讼案件。
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