运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验

王中奇老师运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验

小草

王中奇老师运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验

钦敬茹，徐祖红，王中奇 * （上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 200032

麻黄附子细辛汤是张仲景《伤寒论》治疗太少两感、 表里同病的名方，由麻黄、细辛、炮附子三味药组成。麻黄祛邪解表，附子温阳散寒，细辛温阳宣通，组方 严谨，古今名家对此方多尊崇发挥。王中奇老师从事 中医药治疗恶性肿瘤近 20 年，临床经验丰富，善用经 方，灵活变通，疗效显著。笔者有幸跟随王老师学习， 对老师运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌之经验回顾整理， 深感其效。

1 、麻黄附子细辛汤的理论基础

麻黄附子细辛汤源自于张仲景《伤寒论》第 301条， “少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子 汤主之”。为助阳解表的代表方剂，主治少阴阳虚、 外感风寒轻证，即表受风寒、里阳虚衰，故以发热轻， 恶寒甚，虽得厚衣重被其寒不解，头项强痛，无汗， 神疲欲寐，舌淡，苔白，脉沉弱为主证，治以温经解表、 表里双解。《医方集解》论之：“以附子温少阴之经， 以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛肾经表药联属其间， 是汗剂之重者。”故三药合用，相辅相成，共奏温经 散寒之功 。 本方原意主治太少两感证，即少阴病寒化兼表证。 阳虚之体，本不应发热，今“始得之，反发热”，乃 少阴阳虚复感外寒所致，里阳虽已不足，尚能防御外 邪，正邪交争，故而发热，且有头项强痛、无汗等证； 但素体阳虚，气血流行不旺，抗邪力量无法全力趋表， 故而脉不浮反沉，兼见神疲欲寐，为少阴里虚寒之征象。 麻黄附子细辛汤以温经解表、表里双解为法，表 有寒邪，里阳虚衰，解表的同时应扶助阳气，辛温发 汗解表配合温经助阳，既防止仅温里而表未解，又免 于发汗温散太过，且无阳随液脱之痹。钱潢《伤寒溯 源集》云：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪； 以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之 气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散” 。《本草经疏》 云：“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。专 主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗” [4]。以麻黄为君药， 充分发挥其发汗解表之功；附子辛热，入肾经，《本 草备要》谓之“补肾命火，逐风寒湿”，辛能行能散， 功擅温肾助阳、温经逐寒，用于肾阳虚、命门火衰， 是为臣药。一方面，麻黄解表以开泄皮毛，能逐邪于 外；另一方面，附子温里可振奋阳气，方鼓邪外达。 此二药并用，相辅相成，相得益彰，共奏助阳解表之 功。同时，细辛归肺、肾二经，且芳香浓郁，善走窜， 可通彻表里，如《本草经疏》所言：“细辛，风药也。 风性升，升则上行，辛则横走，温则发散，故主咳逆， 头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌”，故而既 祛风散寒，以助麻黄解表，又鼓动肾中阳气，协助附 子温里，为佐药。本方选麻黄发太阳之汗以解表之寒邪， 择附子温少阴之里以补肾中之阳气，取细辛温里达表 并逐表里之寒 。三药配合，补散兼施，温少阴之经 而发太阳之表，维护在里之阳气的同时，驱散了外感 之风寒邪气，温阳中可发散，解表中能补虚，故为温 经散寒之良剂也 。 麻黄附子细辛汤以“温散宣通”为特点。麻黄归 肺、膀胱经，上开肺气，宣肺平喘止咳，畅皮毛散寒 邪，下疏膀胱，利水道而消肿；细辛入肺经，能散在 表之风寒，又入肾经，可除在里之寒邪 ；辛香走窜， 既可祛风通鼻窍，又能通络止痹痛；附子通行十二经 脉，上助心阳以复脉，中温脾土以健运，下补肾阳以 益火。全方合之，宣上温下，通彻表里。

2 、阳虚在肺癌发病中的作用

阳虚在肺癌发病中的作用 阳气为肾精所化之气，用以推动和调控人体的生 长壮老已，其作用主温煦、推动、兴奋和升发。《素问·生 气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不 彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”。 将阳气比作天上的太阳，得阳气推动，人体的气血津 液才能运行，可见其在保护机体、抵御外邪及维持脏 腑功能中的重要作用。李中梓《内经知要》亦言：“火 者阳气也。天非此火不能发育万物，人非此火不能生 养命根，是以物生必本于阳”，人体内阳气之变化 与自然界是相对应的，无论是自然万物的生长化收藏， 还是人体的生长壮老已都需要阳气的推动和温养，以 维持五脏机体的正常运行，故其在治法中强调“阴阳 并需，而养阳在滋阴之上”。 阳气是一身之气中具有温煦、升腾、兴奋作用的气， 阳气在人体运行有其正常的规律，只有生理功能正常， 才能起到温养内外，固护体表，抵御外邪的作用。 阳虚则阴盛，故会变得相对凉润、宁静与抑制，机体 出现产热不足、代谢变慢、机能减弱，临床可表现为： 气虚，呼吸短促、动则汗出、语声低微、舌淡苔少； 内寒，肢寒畏冷、面色苍白、舌淡苔白、脉微细。如《灵 枢·厥论》云“气因于中，阳气衰，不能渗营其经络， 阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。” 《灵枢·厥论》曰：“其寒也，不从外，皆从内也”。 《灵枢·百病始生》指出：“积之始生，得寒乃生， 厥乃成积也。”寒的入侵，是由于内里的阳虚所致， 阳气亏虚，温煦之力折损，阴寒内生，寒邪凝聚气血 不行而渐成积聚。《素问·阴阳应象大论》中“阳化气，阴成形”的论述表明阳虚寒凝是肿瘤发生的根本原因， 寒邪侵犯的根本在于机体正气不足，阳气亏虚 。巢 元方《诸病源候论》亦提出“积聚者，由寒气在内所 生也。血气虚弱，风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩 则生积聚也”，可见积聚的产生在于寒气内生。肿瘤 属于中医学癥瘕积聚之范畴，其性属阴，乃阴邪结聚 体内日久而成为有形之邪，其病理基础乃阳气不足， 并与寒凝、痰湿、瘀滞等因素相关，是一类本虚标实 的病变，以阳虚为本。肿瘤患者出现的消瘦、畏寒、 纳差、神疲乏力、面色晦暗、舌淡苔腻、脉沉迟无力 等症状即是阳虚的具体表现。 肺癌发病，早期属于阴疽表现，患者多舌质淡苔 白腻，寒凝痰聚于肺脏局部，积而成块，病变发生， 阳虚为本。阳虚失其温煦之力，阴寒痰毒积聚于肺， 肺失宣降，肺气郁闭，进而气滞血瘀，痰瘀互结，日 久生成积块。肺癌从阳虚而来，因虚致实，为本虚标实， 全身属虚、局部属实之病症，邪毒聚结，最易耗伤人 体正气，随着邪长正消，正气受戕益甚 。唐·王冰 “益火之源，以消阴翳”可以作为治疗肿瘤的理论依 据。“益火之源”为温补先天后天之阳气，“以消阴 翳”是阳气充盛，消散阴寒结块。肺癌发病之前多有 引起阳虚和阳气损伤的因素，诸如素体虚寒、病后体 虚、起居失常、劳累过度、饮食失调等，皆可损伤阳 气 。阳虚为肿瘤形成之根本，寒凝痰聚于经络脏腑， 为肿瘤形成提供内环境 。临床上温肾补阳是治本， 而活血化瘀、逐痰化饮、软坚散结、清热解毒是治标。 故而从阳入手，扶阳散寒，以达到消除肿瘤目的。

3 、病案举例

例 1 李某，男，75 岁，2015 年 12 月因胸痛、咳 喘气急、痰中带血 1 月余，行胸部 CT 检查示：肺门 部团块影，诊断为中央型肺癌伴纵隔淋巴结肿大融合。 经皮肺穿刺病理：肺鳞癌。患者肺心病史 5 年余，无 手术及放化疗指征，建议中医治疗。 2016 年 1 月 9 日初诊时，喘咳气促，气息难续， 痰涎清稀，痰中血暗，面色潮红，下肢浮肿，胸胁胀 满，心悸，大便干，舌质淡紫，边有齿印，脉沉细数。 患者痰湿壅肺为标，肺宣降失司，病机复杂，证属本 虚标实，其本为心肺肾阳虚。治则以温运阳气，降气 化痰为主。处方以麻黄附子细辛汤合三子养亲汤加减： 麻黄 9 g，附子 9 g，细辛 3 g，白芥子 9 g，苏子 12 g， 莱菔子 15 g，葶苈子 15 g，仙鹤草 30 g，生黄芪 30 g， 大黄 6 g，瓜蒌皮 15 g。7 剂，水煎服。

2 诊：诸症好转， 食欲增加，舌边齿印消失，苔润有津，脉象缓和。再 服 14 剂。

3 诊：痰血气急消失，呼吸缓和。上方减去 大黄，加用蟾蜕 9 g，山慈菇 15 g，火麻仁 30 g。治疗 两月后复查胸部 CT，原发肿瘤较治疗前缩小 40%，纵 隔淋巴结缩小 30%，喘咳胸满气急消失。 按：肺癌是呼吸系统常见肿瘤之一，其发生多见 于老年患者，此类患者年老体衰，常兼有心衰、肺心 病、肺气肿等内科慢性疾病，上实下虚者居多，故临 床可寒饮互见。麻黄附子细辛汤证临床运用相当广泛， 尤以久咳、肾阳虚、气化失司、水泛为痰之证常用， 症见咳喘引痛、背寒气短、喘息不得平卧、心悸、浮 肿、胸胁支满等虚寒症 。方中麻黄入肺经宣肺平喘， 附子温脾阳以健运，补肾阳以益火，细辛温肺化饮， 消寒饮伏肺之咳嗽气喘。老年肺癌患者，尤其是体虚 咳喘痰饮久发不愈者，多阳气虚衰，气化失司，故临 床治疗中应以振奋心肺肾之阳为法。《临证指南医案》 在治疗积聚时强调“著而不移，是为阴邪聚络，大旨 以辛温入血络治之……体阴用阳之品，方能入阴出阳， 以施其辛散温通之力也” 。

例 2 、陈某，女，69 岁，2016 年 6 月 18 日初诊。 主诉胸闷气急、胸痛。胸部 CT 示：右肺门肿块， 4 cm×3 cm，右侧胸腔积液。B 超示：右侧胸腔见较 广泛的液性暗区，最深处前后径 72 cm（右肩胛中线第 七肋间）。曾行胸水穿刺，找到腺癌细胞。后拒绝化 疗及胸水引流要求中医治疗。查患者胸闷，平卧尤甚， 胸痛，畏寒怕冷，咳嗽，痰白清稀，精神、食欲尚佳， 面色萎黄，乏力，舌质淡，苔薄白腻，脉细濡。诊断： 右肺腺癌，胸腔积液。证属肺肾阳虚，水饮内停。治 以温阳化气，平喘利水。处方以麻黄附子细辛汤合己 椒苈黄丸加减：麻黄 9 g，附子 9 g，细辛 3 g，白芥子 9 g，桂枝 12 g，防己 15 g，川椒目 12 g，葶苈子 15 g， 大黄 6 g，车前子 30 g，猫人参 30 g，生黄芪 30 g，半 边莲 15 g，龙葵 30 g，杏仁 12 g，鱼腥草 15 g。7 剂， 水煎服。

2诊：胸痛减轻，咳嗽止。效不更方，守方7剂。

3 诊：胸闷咳嗽明显缓解，平卧已无不适，胸痛消失， 大便溏。复查 B 超：右侧胸腔液性暗区，最深处前后 径 40 cm ( 右肩胛中线第七肋间 )。去大黄，加制南星 12 g，仙灵脾 30 g，增强温阳散结之力。14 剂。

4 诊： 患者服药 1 月，诉无明显不适。2016 年 7 月 18 日复 查胸部 CT 示：右肺门肿块，3 cm×2 cm，较前片缩小， 胸腔积液几乎全部吸收。 按：本证为外寒里饮证。畏寒胸痛，结果显示，运用中医益气活血方后，患者胁痛、 腹胀、纳差、恶心、身倦乏力、抑郁烦闷、便溏等临 床症状显著改善，WBC、PLT 均显著升高，脾长径、 脾厚、MPV、SPV 下降显著，说明中西医结合能显著 改善临床症状，抑制脾功能恶化。

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