遇到肾功能不全的房颤患者，这份抗凝策略来支招了
对于肾功能不全的房颤患者，艾多沙班值得一试！
近期的流行病学调查数据显示，中国≥35岁居民的房颤患病率为0.71%，且随年龄增长逐步增加；研究估计≥35岁房颤患者约487万。
根据2012年在中国50家医院、纳入3017例非瓣膜性房颤（NVAF）患者进行的横断面调查研究所示，我国NVAF患者合并肾功能不全的比例较高达64.2%，肾小球滤过率（eGFR）>90的患者比率仅有35.8%。
然而，合并肾功能不全会显著增加房颤患者的血栓栓塞及出血风险。对此，在8月12日的青年演说家直播间中，来自广东省人民医院心内科副主任医师何旭瑜为我们详细介绍了肾功能不全房颤患者的抗凝策略。一同参与分享的还有来自中山大学附属第一医院心内科主任医师杜志民和中南大学湘雅二医院心内科主任医师刘启明。
01 中国房颤患者抗凝治疗比例低，NOACs带来新选择
近些年随着对房颤抗凝治疗重视程度不断增加，我国抗凝治疗患者占比也在逐年上升，已从2004年的2.7%上升至2013年的28.7%，但相较于欧美发达国家依然严重不足。
对于目前中国抗凝治疗的现状，在GLORIA-AF研究的I期数据中就指出，中国房颤患者使用VKA抗凝治疗比例仅为20.3%，远低于欧洲患者（64.1%）。根据中国心房颤动注册研究（CRAF）发布的最新结果，房颤患者总抗凝治疗率为31.7% ，CHADS-VASc≥2的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗率仅为25.6 %，其中仅有0.9%使用新型口服抗凝药（NOACs）治疗。
而2014年发表在Circulation上的一项研究则指出，与其他国家相比，亚洲房颤患者华法林抗凝治疗窗内时间（TTR）（INR 2.0~3.0）仅为39%，中国为36%，远低于欧美国家（P＜0.001）。
图1：亚洲患者华法林治疗TTR远低于欧美国家
正是因为亚洲患者对华法林治疗的获益有限、卒中风险和出血风险高，对于亚洲房颤患者的抗凝治疗更需谨慎。
相比华法林的局限性，新型口服抗凝药（NOACs）起效迅速且稳定，不受治疗窗限制也无需检测。最重要的是与华法林相比，NOACs较少经过肝细胞色素P450酶代谢，发生药物食物相互作用概率较低，也不受治疗窗限制。
近年来包括《2019 ACC/AHA/HRS 房颤患者管理指南（更新版）》在内的多部权威指南/共识一致推荐，房颤患者应优选NOACs。
02 合并肾功能不全，这里有个优势抗凝策略！
由于CKD患者缺血和出血风险均增加，合并用药会大量增加，也可能引起INR波动，因此对于INR的监控应较普通人更为密切。
由于房颤患者合并肾功能不全的比例较高，在选择NOACs时的肾功能影响非常重要。依据目前关于NOAC与华法林比较的RCT研究中，对于房颤伴有中度CKD患者（CrCl 30~49 mL/min）亚组两者效果相比较的结果显示，艾多沙班30 mg在降低卒中/全身性栓塞事件风险的同时，还可以显著降低患者的大出血风险。
图2：ENGAGE AF TIMI 48 研究肾功能亚组结果
此外，NOACs在房颤合并CKD患者中对肾功能的影响更小。根据ENGAGE AF TIMI 48 研究肾功能亚组的结果，艾多沙班在不同肾功能不全患者中均可持续获益，且净获益显著。不仅如此，艾多沙班的产品说明书中也对存在不同程度肾损伤的患者做出了明确的剂量推荐。
表1：不同程度肾损害患者使用艾多沙班的推荐剂量
最后，何旭瑜副主任医师表示，对于合并肾功能不全的房颤患者，选择肾清除率较低的NOAC对患者临床安全性更优。
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Q：
您在平衡肾功能不全房颤患者的抗凝与出血风险上有哪些好的临床经验？在ENGAGE AF-TIMI 48研究中，艾多沙班肾功能不全亚组的临床数据结果，有哪些临床指导意义？
艾多沙班肾脏获益显著，是理想之选
中山大学附属第一医院 心内科主任医师 杜志民
对于合并肾功鞥不全的房颤患者，出血及缺血事件风险相对较高。目前国内对于这类患者的诊治手段较为欠缺，由于药物代谢依靠肝脏与肾脏，对于肾功能不全的患者，代谢途径会很大程度上影响到患者的疗效及预后。相比之下艾多沙班的肾脏获益较为显著，且对老年患者的获益循证充足、安全性有所保证，是老年患者及肾功能不全患者的理想选择。
治疗尤为重要，应综合评估患者肝肾功能情况
中南大学湘雅二医院 心内科主任医师 刘启明
由于房颤患者的卒中风险较大，抗凝治疗显得尤为重要。然而抗凝是一把双刃剑，在抗凝的同时需要平衡患者的出血风险，建议在抗凝治疗的同时监测患者的CHADS-VASc评分。相较于华法林，NOACs更适合亚洲患者、不受治疗窗限制。
值得注意的是，年龄是房颤患者风险增加的高危因素之一，在选择抗凝药物时需要评估老年患者的肝肾功能情况，综合众多条件评估来决定是否减量。通过ENGAGE AF-TIMI 48研究的肾功能亚组结果可以得出，艾多沙班对于合并肾功能不全的患者可持续获益，且净获益明显。因此对于合并肾功能不全的患者，特别是老年患者，艾多沙班的安全性较好、不经CYP450酶代谢且不影响肾脏功能，是老年合并肾功能不全患者的理想选择。