刘志龙---理中汤：学习与讨论

理中汤：学习与讨论（岭南经方书院讲稿）

珠海市中西医结合医院 刘志龙

导言

《伤寒论》一书，钱璜曾谓“大约六经证治之中，无非是法，无一字一句非法也”，这说明《伤寒论》的立法适用于多种疾病，是深入玩索的有得之言。

还有将《伤寒论》尊为三百九十七法者，或曰“法外有法”。

善读书者，必于无字处读《伤寒》，有者求之，无者求之，这才是成为临床高手的必由之路。

华佗化鹤烬遗篇，

仲景传书日月悬。

祧子万家宗一脉，

纷纷井底各言天。

六经病分类

表阳证——太阳病——麻黄汤、桂枝汤

太阳、太阴合病——桂枝汤、桂枝人参汤

表阴证

太阳、少阴合病（或叫少阴表证）——麻附辛汤、麻附草汤

里阳证——阳明病

里实热证——白虎汤、三承气汤

里虚热证——竹叶石膏汤

里实寒证——外台走马汤、三物备急丸、三物白散

里阴证

里虚寒证

太阴病————四逆汤、理中汤

少阴病——四逆汤、通脉四逆汤

半表半里阳证

少阳病——小柴胡汤

少阳、太阴合病——柴胡桂枝干姜汤

半表半里阴证

厥阴病（少阳、少阴、太阴合病）——乌梅丸

桂枝汤、理中丸皆治太阴

为何桂枝汤亦为太阳、太阴合病代表方？仲景有言：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。说明太阴病出现脉浮者，是可以用桂枝汤治疗的。《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。即是因太阳病误下陷入太阴，而呈太阳、太阴并病。故曹颖甫曰：“盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴”，真是一语中的。

为何桂枝汤独有此特能？关键在于桂枝一物，《神农本草经》谓其 “味辛温”，故可发汗解表，又“补中益气”而能扶正补虚。故解表、补虚两擅其能也。

故桂枝汤、桂枝人参汤皆为太阳、太阴合病代表方。太阴虚不甚者，用桂枝汤；太阴虚寒明显者，用桂枝人参汤。二者里虚有程度之不同。

理中丸基础知识

【组成】人参 白术 甘草炙 干姜各三两

【方歌】理中白术与人参，干姜炙草四药亲。脾阳虚衰寒湿甚，腹满吐利脉迟沉。

【功用】温中祛寒，健脾益气。

【主治】太阴病呕吐下利，腹满而痛，饮食不下，口水多，喜唾，脉沉迟无力者。

原文

1、霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）

2、大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（396）

3、胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。（《金匮要略》第九篇）

原文

4、自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277)

5、胸痹心中痞，留气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。(《金匮要略》九·5)

病机

柯琴：太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦矣。然吐虽属上，而由于腹满；利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。

少阴病与太阴病，皆属于里阴证，不同之处在于少阴之正气虚衰程度明显严重于太阴，所以少阴篇多见死证。若以脏腑功能解释，太阴大致属于脾阳虚，少阴大致属于肾阳虚，亦未不可。但如甘草干姜汤方证当属太阴，能温脾阳，但因其能治肺痿，难道不能温肺吗？可见，太阴病，实质不仅限于脾虚证，也包括了诸如心虚、肺虚等脏腑的虚证。仅把太阴局限于脾（阳）虚是远远不够的。

里虚寒证属太阴，里实寒证呢？《伤寒论》六经提纲并未提及，但有具体条文及方，如：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。三物白散，即治里实寒证，包括《金匮》中的外台走马汤、三物备急丸，皆属此类方。

然该归入何经？这就需要我们拓展六经范围。有医家认为当以虚实定阴阳，实寒属阳，虚寒属阴，此论并非恰当。理由是：其一，因为虚证、实证之划分，乃本《内经》：“邪气盛为实，正气夺则虚”而来。实证，强调的是邪气的盛，并非言正气不虚。《内经》又云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。里实寒证，强调的是在里的寒邪太过强盛，正气虽无明显虚，但亦无足够能力御邪外出，而呈急剧胶着状态。治当急以温性之巴豆攻下。因其寒，故不用寒性之大黄。但如果邪气太盛，需合用大黄猛攻，则必配干姜以制约大黄的寒性。可见，选择温性药，即有扶正之考量。其二，因为仲景早有明训：“无热恶寒者，发于阴”。里实寒证，绝对是恶寒而无热，故当属阴证。故以六经来看，当归属太阴。故拓展六经后，太阴病既包括里虚寒证，亦包括里实寒证。

太阴病的病机关键在于寒邪。

《伤寒论》第277条中明确指出太阴病的病机关键在于寒邪，治疗当用温法：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。

通常我们会认为寒邪可分为实寒和虚寒。这里的“寒”，究竟属虚还是属实？

邪有虚、实之分吗？“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。”（见《素问·通评虚实论篇》）这是中医对虚、实的基本认识。邪气和正虚可以同时存在，但邪气本身是属实的。

其来由有三：有因表虚而风寒自外入者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒。法当温补以扶胃脘之阳。(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)

组成

人参---独得地土之广厚而有“地精”之美誉，堪称“太阴神品”，功擅扶持太阴生气。

白术---太阴正药，功擅健脾燥湿，补太阴体而助太阴用。

干姜---太阴温品，温而不烈，守而不走，功擅温暖太阴而去除寒邪。

炙甘草---得土气最厚，味甘至极，功擅补太阴虚损。

方药

一理中而满痛吐利诸症悉平矣。故用白术培脾土之虚，人参益中宫之气，干姜散胃中之寒，甘草缓三焦之急也。且干姜得白术，能除满而止吐，人参得甘草，能疗痛而止利。或汤或丸，随机应变。

成无己在《伤寒明理论》中指出：“人参味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温，《内经》曰：脾恶湿，甘胜湿。温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。甘草味甘平，《内经》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者胃也，胃寒则中焦不治。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。”

人参

人属土，《内经》里面讲，人是裸虫，是土气的一个动物。全身都属土，人体五脏六腑，虽然说各有各的气，但是本身都属于土气。所以《四圣心源》讲一气周流，讲土气，来源于中土，也是这个意思，所以补益中土之气，用人参。因为人参与土气接近。

白术

《神农本草》：白术味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。

本经里面的术有白术和苍术是两种，白术就是它整个切面偏于白色，苍术偏于青褐色。

中医取类比象白色入肺经，敛降，而苍青色属木，升发，所以从这两点说，在术的基本作用上，白术跟苍术这两种药物产生出一升一降的差别，苍术比较燥烈一些，白术温润一些，因为白术质地汁液浓稠一些。中焦寒湿雍滞的话，不用白术而用苍术，中焦禀赋不足，考虑用白术，白术可以养脾津，苍术偏于振脾阳。

仲景治风寒湿痹方多有不用术者，则用术者当必有故矣。痹论风寒湿三气杂至，合而成痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。白术之效，于风湿胜者为最宜，寒胜者为差减。何以知之？盖风胜必烦，湿胜必重。

《金匮要略》中治痹诸方，其用术者，非兼烦必兼重。如麻黄加术汤下云，身烦，疼；防己黄芪汤下云身重；桂枝附子汤去桂加白术汤下云身体疼烦；甘草附子汤下云，骨节烦疼，掣痛，或身微肿；甘干苓术汤下云，腹重如带五千钱；桂枝芍药知母汤下云，肢节疼痛，脚肿如脱。

其他若麻黄杏仁薏苡甘草汤、乌头汤、抵当乌头桂枝汤、大乌头煎等方，皆治痛治痹，但绝不用术。

干姜

干姜专门入中土，它的颜色是黄黄的，形状是浑圆的，都是入中土的一些象，干姜是专门温运中土最好的一味药。温中土最好的药就是干姜，生姜，湿气盛时用生姜。

干姜法，又皆隶属于痰饮，則可見干姜所治，为在中之水飲，非在上之痰矣。至其分数之不等，是愈下則愈少，愈上則愈多，故用一兩者止真武汤，二兩則小柴胡汤、厚朴麻黃汤、苓甘五味加姜辛半夏汤

余则尽用三两矣。虽然真武汤本不用干姜，岂不因方中有生姜乎！仲景用干姜于干姜附子汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、四逆汤，皆用之至少，反于非伤寒之大建中汤、甘姜苓朮汤用之最多，何也？

《伤寒论》113方，用姜方有59，其中干姜有22。

生者有生者之功能，干者有干者之实效，仲景於生姜泻心汤中，生姜、干姜並用，真武汤有生姜，又可加入干姜.

干姜味辛气温，能令外不敢入；性守不走，能令内不敢出，重在一个“守”字。生姜功在横散，长于发汗解表止呕，散阴以畅阳。

干姜可代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜。咳则必用干姜，不得用生姜。调中可混用生姜与干姜，但解外不可混用。干姜之治呕为兼及他证，而用生姜则专治呕。

由于干姜受气足，足则上达肺，下通大肠，外及皮毛，中镇沸逆。而生姜则受气微，微则仅能由中及上，故止散外感、止呕吐耳。又因干姜得秋气多，故功兼收敛，长于温中回阳而在四逆汤中用之。

方证

【方证要点】

1、脾阳不运证：以心下痞硬，有痛，小便不利为辨证要点。主要症状为腹胀满，食不下，时腹自痛，呕吐，下利清稀，舌苔白，脉沉迟。

2、常用于急慢性肠胃炎、胃弱、胃迟缓症、胃下垂症、胃扩张症、胃液分泌过多症、胃溃疡、恶阻、蛔虫症、下利、肾萎缩、肋间神经痛、心脏病、霍乱样吐泻、流涎症、喘息、肩痛、五十肩、糖尿病、吐血、咯血、口腔溃疡、肠出血、痔出血、子宫出血、带下、过敏性、鼻炎等属于脾胃虚寒、中气失守者。

3、体质要求：肤色暗无光泽，精神较萎靡，畏寒，无渴感，唾、涕、尿、胃酸等分泌物清稀量多，腹胀，大便清稀不臭，舌体胖大，舌苔水滑，脉沉者。

理中汤是治疗消化系统虚寒性病症的代表方。这种虚寒性疾病，其特征就是消化液分泌亢进但吸收功能却低下。在上可见口腔唾液分泌增多，成人可为多唾，小儿可为流涎。此症也可继发于口腔溃疡。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛，嗳气吐酸。在下则肠液分泌增多而有泄泻。

理中汤可以看作是甘草干姜汤加人参白术而成，因此，其方证自然包含甘草干姜汤证的不渴，多涎沫、遗尿及小便频数清长。即使无明显遗尿或尿频，起码也不会有小便不利。用人参白术，说明消化吸收机能不佳，有纳少之症。

本方证痛不如大小建中，胀不如大小承气，痞不如诸泻心。同为主利，五苓散证有小便不利、口渴，本方证则小便清长而口不渴。

本方也可治疗上有口疮下有腹泻，也当与甘草泻心汤证相鉴别。彼方也有人参、干姜、甘草，但更有黄连、黄芩、半夏，证以痞为多见，且口疮也多色红，疮口分泌物多色黄，伴口苦心烦不安。本方证则纯寒无热，不难鉴别。

类方

类方：甘草干姜汤

甘草干姜汤就是甘草和干姜组成的方子。但甘草必须蜜炙，干姜必须炮黑，甘草的剂量应大于干姜一倍之上。此方《伤寒论》治疗误发少阴之汗，而手足厥冷之证；在《金医要略》则治疗肺痿吐涎沫，不渴，遗尿，小便频数，头目眩晕，而多涎唾之证。总的来说，此方温肺、脾两太阴之寒，达阳气、行津液为其所专，临床疗效较佳。

理中汤、小建中汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤均可治疗脾阳虚弱证候。

理中汤(丸)具有温中祛寒，补益脾胃之功，用于治疗脾阳不足，脾胃升降失常之证，证虽有腹痛，但以腹满为主；

小建中汤则功在温中健脾，调和气血，用于治疗脾阳不足，气血不和之证，证以腹中痛为主，兼见虚怯少气，面色无华等；

厚朴生姜半夏甘草人参汤则用于治疗以腹胀满为主证之脾阳虚，运化失职，气滞于腹之证，故其有健脾温运，宽中除满之功。三者虽均有温阳健脾之功，但存温中祛寒、调和气血、宽中除满之异。

类方：四逆汤

理中汤与四逆汤均具有温阳之功，但本方重在温脾阳，而后者则重在温肾回阳。故二者宜于区分。但在临床上二者又有“四逆辈”之用，其义则在于前者扶土以生火，后者益火以补土，相互补充，互为调节，达到相辅相成之功。

类方：黄芽汤

黄芽汤组成：人参三钱，炙甘草二钱，茯苓二，干姜二钱。

中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。用药是从两方面来用的。一个是扶助正气，一个是渗泻湿气。茯苓性平，气淡，渗利湿气，茯苓淡渗利湿，中土虚的时候，湿气比较盛，把湿气渗利一下，引湿气外出。这样，正气得补，湿气得去。中土得以斡旋，升降能够自如，那么中焦就动起来，转起来了。黄元御自己解释：“泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣。”

类方：桂技人参汤

即理中汤加桂枝。此方治疗太阳病的外证未除，而大便利下不止，心下痞硬，表里不解的'协热利”证。《伤寒论》中的协热利有两种情况，一是表里皆热的葛根芩连汤证，二是表里皆寒的桂枝人参汤证。两者虽皆名“协热利”，但有寒、热的不同。临证之时，务须注意寒热病情，不得混淆。

加减方类

1.温中祛寒，升阳补虚：本方加入温里助阳等药，如附子理中丸(《阎氏小儿方论》)即本方加附子，治脾胃虚寒，心痛，霍乱吐利转筋；本方加肉桂、附子而成桂附理中汤(《三因方》)，治脾胃虚寒，功同附子理中丸，惟其补阳祛寒之力更甚；肉桂理中汤(《全国中药成药处方集》)乃本方加肉桂，治阴寒腹痛，霍乱呕吐停食，呕噎等症。

2.温中健脾，化滞消食：《和济局方》以本方加入理气导滞之枳实、茯苓而成枳实理中丸，用于治疗脾胃虚寒，气滞饮停，脘腹胀满等症；香砂理中丸(《全国中药成药处方集》)是在本方基础上加木香、砂仁构成，用于治疗脾胃虚寒，吐泻腹痛，反胃噎膈及寒痹等症；《证治准绳》以理中汤加青皮、陈皮而成治中汤，用于治疗冷食积滞。

3.理中降逆，止痛止呕：理中丸中加入和胃降逆之品，又衍而变成多种类方：如加丁香、吴萸，是名丁萸理中汤(《医宗金鉴》)，加丁香、蔻仁，名曰丁蔻理中汤(《方剂学》广州中医学院)，加丁香、半夏，易名为温胃散(《证治准绳》)，分别用于治疗中焦虚寒，呕吐、反胃者。《医学发明》以理中丸去人参，加附子、肉桂、高良姜，而成附子温中丸，以生姜橘皮汤送服，治疗呕吐噎膈、留饮肠鸣等症。

4.温中理脾，退黄化湿：本方加入清热利湿之品，如加茵陈，则名疏凿饮(《中医方剂与治法》)，若加茵陈而去人参，即成茵陈术附汤(《医学心悟》)，均可用于治疗阴黄。

5.温中化痰，止咳平喘：理中化痰丸(《明医杂著》本方加半夏、茯苓)、理中降痰丸(《沈氏尊生书》本方加半夏、茯苓、苏子) 。

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