章真如治肾
肾小球肾炎有急、慢性之分，慢性肾炎又有急性发作，出现肺卫症状者。章氏主张，急性期治肺，慢性期治脾肾。因为 “肾炎”急性期，水肿较明显，发病迅速，病程短，中医称为风水，其病位在肺。病机是： 水湿内伏，风邪外袭，肺主表卫外，为水之上源，主一身之气化，肺先受病则肺气失宣降之职，不能通调水道，下输膀胱以致风遏水阻，风水相搏，流溢于肌肤发为水肿。清·叶天士谓： “邪干阳位，气壅不通。”治宜及时开启上焦气分，使肺气肃降则治节令行，三焦水道通调，溺畅，肿亦消，越婢汤或麻黄连翘赤小豆汤加减。慢性期治脾肾，慢性肾炎以浮肿、蛋白尿为主要临床特征，病变主要责之脾肾。因为一方面脾不运化水湿，肾不能主水以致水溢经络、肌肤，水肿持续难消； 另一方面，水湿浸渍，困脾伤肾使脾虚气陷，肾虚不能固摄而精微下泄，正气日益耗损，脾肾更见虚亏。此时健脾就能培土制水，输精于肾，益肾温阳就能化精为气，气行则水行，气旺才能摄精，所以慢性期扶脾固肾，势在必行，实脾饮、桂附八味丸出入。对肾炎患者，章氏认为，小儿应治脾为主，因为小儿多脾虚，成人则以治肾为要，因为成人多肾虚。小儿治脾由其生理特点所决定，小儿有如草木之方萌，脏腑娇嫩，形气未充，又如旭日初升，生机蓬勃，发育迅速，其五脏六腑，成而未全，全而未壮，全靠后天脾胃水谷之精微得以充养，小儿往往乳食不知自节，脾胃易伤，故小儿“脾常不足”。而水肿之本，虽然其本在肾，但小儿肾精未足，亦必得脾土以为充养，始能精足气旺，增强主水之职能，外加药力之敷布，亦藉脾胃纳运之功，方能发挥其作用，故小儿实脾则可培土强肾。有谓： “肾之蛰藏，必藉土封”。理在于此。强后天而养先天，扶正祛邪，肾病可愈，导水茯苓汤、参苓白术散主之。成人治肾因其病理病机而立法，人体在漫长的生活中，外邪之扰，药食所累，操劳伤肾，房室损精，诸脏之伤，穷必及肾，时而既久，肾元亏虚，在所难免。肾为水火之脏，藏元阴而寓元阳，肾阳蒸化水液，使水能化气，又能使气聚为水，以利水液在体内升降出入，布施排泄，从而使水液代谢通利正常。肾气内损必然导致肾失开阖，封藏失职，水液代谢失常，清浊相混而出现水肿、蛋白尿之变。故维护肾气，加强肾脏之气化功能，是治疗肾炎的根本原则。成人治肾在于治病必求于本也，金匮肾气丸、真武汤为主化裁。章氏认为慢性肾炎，治有两难，一为正虚难复，病多反复； 二为内外合邪，邪实难除。法有两则，一是扶正，二是祛邪，主张补泻互用，集于一方。因为肺、脾、肾三脏之虚，可使水液不归正化，或凝集成痰，或停蓄成水，或浊毒成瘀浊，水邪与毒瘀反过来妨碍肺、脾、肾三脏之化，有鉴于此，用药之机贵在补正必祛邪，邪祛则补药得力。清·叶天士说： “通阳不在温，而在利小便。”利尿渗湿有助于阳气通达，脏腑功能恢复，则水湿祛而气血旺，邪有去路而正自安。又如补肾祖方六味丸常用桂附地黄丸加黄芪、牛膝温阳益气，同时并用茅根、赤小豆、薏米等专利小便之品。其中桂、附用量较小，6～8g即可，取 “少火生气” 之意，使扶阳而火不升，水去而阴不伤，以泻为补，达补正之目的。案例一： 王某，男，13岁，1994年2月19日就诊。1周前患重感冒，发热咽痛，在某医院诊断为急性扁桃体炎，予抗菌素治疗3天，发热咽痛好转。第四天，突然眼睑面部浮肿，下肢亦肿，小便短少，四肢乏力。检查尿： 蛋白 (+++)，红细胞 (+)，白细胞 (++)。脉细数，舌红苔薄白。诊断： 急性肾炎。辨证： 风热犯肺，肺气壅滞，失于肃降，累及脾肾，气化失司，发为水肿。治则： 宣肺利水，佐理脾肾。麻黄、桂枝各6g，白术9g，黄芪10g，薏仁15g，通草6g，茯苓皮12g，赤小豆15g，山药10g，木香、桔梗、牛蒡子各6g，3剂。水肿渐消，再拟益气健脾之药调理月余，病瘥。【按语】水肿初起，邪未深入，及时治肺，宣邪外出，兼理脾肾，截断邪气下移之路，气机一转，病乃速愈。案例二： 苏某，女，15岁，1994年5月17日就诊。幼时曾患急性肾炎，经过治疗病已痊愈。9岁以后，眼睑颜面浮肿，反复发作，多次查尿，均有蛋白 (+～++)，中西药杂投，均难获效。精神不振，容易感冒，脉沉细，舌淡苔薄黄。诊断： 慢性肾炎。辨证： 湿困中州，脾阳不振，脾气虚弱，运化不力，水溢肌肤，头面皆肿。治则： 健脾利水，渗湿消肿。赤茯苓10g，黄芪15g，白术10g，泽泻10g，陈皮8g，赤小豆20g，苡仁20g，条参10g，山药10g，扁豆10g，砂仁5g，每日1剂。治疗1个月后，眼睑浮肿渐有减轻，效不更方，坚持治疗2个月，颜面浮肿基本消失，复查小便蛋白 (±)。原方加党参10g，防风10g，健脾益气固表，增强御邪于外之力。此后患者因故中断治疗，半年后面部浮肿复起，再次来诊，考虑顽疾久羁，正虚邪恋，扶正祛邪非一日之功，拟丸剂缓图为宜。处方： 熟地100g，山萸肉60g，山药80g，泽泻60g，丹皮60g，附片60g，桂枝40g，怀牛膝60g，黄芪100g，防己80g，白术80g，甘草40g，薏仁80g，赤小豆100g，防风60g，广木香60g。研末，制成蜜丸，每服6g，日服3次。3个月后，眼睑浮肿消失，查尿蛋白 (-)，精神好，纳食香，二便调，虽遇感冒，亦可不药而愈。【按语】本例水肿，缠绵难去，证属阴水，发自脾虚无健运之能，其治贵在益命火助运，培土生金，正气存内，邪不可干也。案例三： 罗某，女，24岁，1992年7月18日就诊。患慢性肾炎有3年之久，头面四肢均肿，按之凹陷不起，便溏尿少，食欲不振，形寒怯冷，脉沉细，舌质淡，舌体胖嫩，苔白。肾功能检查尿素氮21.4mmol/L，二氧化碳结合力13.5mmol/L，血压16.9/11.3 (kPa)。辨证： 水湿久犯，肾阳衰微，火不生土，脾阳不振，母病及子，肺气失布，肺脾肾三经皆为邪困，隧道不通，水液泛滥。治则： 温肾助阳，扶正利水。桂枝6g，附片8g，熟地15g，萸肉10g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，黄芪15g，赤小豆30g，薏仁30g，广木香10g，5剂。二诊： 服前方后，小便微通，全身较温，脉沉细无力，原方再进5剂。三诊： 小便逐步增多，精神有好转，饮食得增，病机已转，效不更方，再进5剂。四诊： 每日尿量最多可达2000～3000mL，水肿大减，患者如释重负，食欲增加，脉亦由弱转为有力，仍守原方再进。五诊： 治疗一月，服药30余剂，水肿基本消退，精神好转，食纳增加。血压18.7/12kPa。尿检查： 蛋白 (+++)，红细胞 (+)，管型 (+)。脉沉细有力，坚持从肾论治。更方：桂枝8g，附片10g，熟地15g，萸肉10g，山药15g，丹皮10g，云苓10g，泽泻10g，仙茅10g，淫羊藿10g，黄芪15g，木香10g。以上方加减持续治疗半年，服药近200剂，水肿与肿胖现象全部消失，精神饮食正常，月经停行半年，现已按时来潮，脉沉细有力，舌淡红，血压14/10.4kPa； 小便检查： 蛋白微量，余正常； 肾功能检查尿素氮3.75mmol/L，二氧化碳26.9mmol/L。一切恢复正常，曾二次感冒，并未发病，为了巩固疗效，按前方配成丸剂与服。【按语】本例为重症肾炎并发尿毒症，病情危笃，但坚持从肾论治，终于转危为安。盖水为至阴，其本在肾也。