宋祚民论肾炎
肾炎是西医病名，多指肾小球肾炎，属中医的 “水肿”、“血尿”范畴。《金匮要略》提出： 病有风水、皮水、正水、石水，又按脏腑分为心、肝、脾、肺、肾等水气病的证候，而且还提到水肿病与血分、气分的关系，从病的虚实寒热方面，分为阴水与阳水。本病早期多属实证、热证，后期多表现为虚证、寒证，或表现为寒热虚实错综复杂的征象。其主要病机为肺、脾、肾三脏功能失调，三焦、膀胱气化不利，水液代谢失常。本病初期，眼睑浮肿，常夹有表邪，多与肺有关，似风水病，如《金匮要略》所云： “寸口脉沉不滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水……视人之目窠上微拥如蚕新卧起伏。”患病中期，病人全身浮肿，多与脾有关，近似里水。患病后期，阳虚不得化水，病人面色苍白而浮肿，多与肾有关，近于阴水。小儿肾炎有急性、慢性之分。急性肾炎多因外感、乳蛾、烂喉丹痧或疮疡引起。因风邪袭肺，肺气壅滞，通调水道失职，流溢皮肤而为水肿，湿热搏结，热流下注，迫及血分而见血尿。小儿脾常不足、肾常虚，患病日久，则小儿脾肾愈加不足，水湿不化，泛溢肌肤，见浮肿，以腰以下多见，部分病人仅见足面或踝部水肿、尿少等症状。水肿的治疗，古有发汗、利尿等法，如 《素问·汤液醪醴论》有“开鬼门，洁净府”之法。《幼幼集成》则云： “治肿当分上下，经曰面肿者风，足肿者湿。凡肿自上而肿者，皆因于风，治在肺。肿自下而起者，因于肾虚水泛或因于脾气受湿，宜渗利之。”同为发汗利小便之法，在小儿肾炎初期，为正治法，正当其用。若小儿湿热较重，或热迫血分阶段，则以清热利湿凉血为主，可佐以止血之品。中后期，肾炎的治疗则应以补益肾气、温阳化水为主。总之，肾炎的中医病位在肺、脾、肾三脏，治疗也重在宣肺、健脾、益肾。正如喻嘉言在 《医门法律》 中指出：“水病以肺脾肾为三纲”。又如 《医宗必读》所云： “诸湿肿满，皆属于脾，其本在肾，其末在肺，皆聚水也，肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。可见诸经虽皆有肿胀，无不由于脾、肺、肾者，盖脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，悉属于肾； 五液所行之气，悉属于肺； 转输二脏，以别水生金者，悉属于脾，故肿胀不外此三经也。”一、辨证论治1.风邪外袭，水溢肌肤主证： 身热或低烧，头面浮肿，眼睑浮肿，继则全身浮肿，咳嗽或微喘，尿少，身倦乏力。舌淡红，苔薄白，脉浮大或浮数。治法： 疏风宣肺，清热利水。方药：麻黄3g，生桑皮10g，茯苓皮12g，杏仁6g，生石膏18g，细辛3g，秫米10g，生姜皮10g，车前子10g(包煎)，冬瓜皮10g。加减： 腹胀者，可加大腹皮、旋覆花、代赭石； 尿少者，可加泽泻、萹蓄、瞿麦；尿涩者，加海金沙、金钱草；尿赤者，可加白茅根、生侧柏、大小蓟等，知母、黄柏、苦参亦可选用； 尿浑浊者，可加川萆薢、石韦、竹叶； 面肿甚者，加紫背浮萍； 睾丸肿胀明亮者，加川椒、防己； 腹肿胀者，可加抽葫芦、路路通； 因肿而喘者，可加葶苈子、冬葵子； 舌红少苔者，上方减麻黄、细辛、生石膏，加女贞子、枸杞子； 头晕者加石决明、珍珠母、菊花等。2.热伤血络，湿热内侵主证： 浮肿不显，小便黄赤短少，甚至血尿。舌红，苔黄或黄腻，脉数。治法： 清热凉血，导热利湿。方药： 白茅根30g，丹皮10g，连翘12g，赤小豆15g，生侧柏12g，大小蓟12g，川萆薢10g，生地黄10g，木通2g，黄柏3g，竹叶6g，三七面1.5g。加减： 毒热盛者，加炒栀子、公英、地丁； 血尿甚者，加生地炭、杜仲炭、藕节炭、仙鹤草； 血瘀者，可加丹参、赤芍、生山楂，既可化瘀，又可改善肾脏微循环。3.脾肾两虚，水湿四泛主证： 面色㿠；白，浮肿明显，以腰腹以下为甚，按之凹陷，小便不利。舌淡苔白，舌体胖嫩，可见齿痕，脉滑。治法： 健脾补肾，温化水湿。方药：茯苓15g，白术10g，补骨脂10g，菟丝子10g，淡附片6g，生姜3g，泽泻10g，猪苓10g，生黄芪10g，防己10g，川椒目3g，葶苈子6g。加减： 脾虚便溏者，加生薏米、苍术、煅牡蛎； 脾虚气短者，可加太子参、山药、扁豆； 尿蛋白多者，可加山萸肉、芡实、金樱子、莲须、黄精； 阳损及阴，伴见咽干，舌红者，加熟地、山萸肉、元参。典型病例： 李某，男，9岁。1993年9月30日初诊，患儿肉眼血尿6周。检尿常规： 尿中红细胞多数，尿蛋白(++)，血沉90mm/h。诊为： 急性肾小球肾炎。予青霉素、强的松等治疗。尿检变化不大，今至我院求诊中医。患儿面色黄白，气池暗青，纳差乏力，夜寐多汗，口中气热，尿黄短赤，大便干而不爽，舌质红，苔中心黄厚腻，脉滑数。尿常规： 尿蛋白 (++)，尿红细胞多数，尿白细胞0～1/HP。辨证为本虚标实。本虚为脾虚气弱，标实为湿热下注，迫血妄行。当先治其标，再治其本。治法： 清热凉血，利湿解毒。方药： 白茅根30g，细生地15g，生侧柏12g，丹皮10g，赤小豆18g，连翘15g，槐花10g，龙葵30g，川萆薢10g，瞿麦10g，竹叶10g，甘草6g，茯苓10g。服上方14剂，尿色转为淡黄色。尿化验： 尿蛋白微量，红细胞10～15/HP。大便仍略干，日一行，纳食仍较差。舌淡红，黄腻苔退去大部，呈白苔，脉弦滑。上方减竹叶、萆薢，加生薏米30g，黄精10g，鸡内金10g。继服。患儿又服14剂，尿检正常，血沉已降至正常，纳食亦明显增加，大便为软便，日一行。予六味地黄丸及金匮肾气丸，继续服用以巩固疗效。患儿服用中药1个月后停药。1年后追访，患儿一切正常，其间曾2次感冒，亦未引起肾炎复发。【按语】 急性肾小球肾炎以浮肿、少尿、血尿为主要临床特征。本例患儿即以血尿为主症，是为湿热邪毒内侵，蓄结膀胱，热伤血络，发为血尿。正如唐容川 《血证论》所云： “热结膀胱则下血，是水病而累血也，血海膀胱同居一地，膀胱主一身之表，热邪由表入里，陷于血分，伤于阴络，出于前阴则为尿血。” 因此本型患者的治疗当以清热凉血、解毒利湿为大法。肾炎恢复期多表现为正虚邪留的证候，所以治疗大法在祛除余邪的同时，应注重健脾补肾，一些药品如茯苓、薏米、黄精、山药、莲子、女贞子、旱莲草、大枣等皆为常用之品。除汤剂外，在恢复期还十分常用丸剂、散剂等剂型，以图其缓，巩固疗效。二、小结肾炎水肿，应少食咸物，以免水肿加重。《幼幼集成》中说： “凡小儿水肿，切须忌盐，盐助水邪。” 如肿不甚，可少食咸味，免日久不食盐而影响食欲。凡水肿时期用麻黄、细辛等发汗之药，因水湿充斥肌腠，开闭失常，而少见汗，其小便可较多，是发挥其利尿作用，故药量可酌情增大。在治血尿时，可酌情加用活血之品，现代医学研究认为某些活血化瘀药物，可改善肾脏的微循环，对肾炎的恢复是大有益处的。在肾炎恢复期，若患儿怵于服用汤药，则可改以丸药巩固疗效，如金匮肾气丸、六味地黄丸、金水宝、肾炎四味片等。对于服用强的松、环磷酰胺等西药的患者，在病情减轻的情况下，可逐步将西药减量，同时配合中药服用，可使症状不再反复，病情得以缓解。中西药配合应用，既可减轻西药的副作用，又有较好疗效，比单纯西药治疗或单纯中药治疗效果好。