十大常見症狀的經方脈診（一）
十大常見症狀的經方脈診
作者：張磊
摘要：脈象是中醫辨證的主要客觀依據，但脈象跟證候一樣，單一的比較少，多是復合脈，必須通過複雜的脈象判斷疾病的病機，筆者總結了十大常見症狀的在經方中脈象特點，以啟示臨床。
從《傷寒論》、《金匱要略》兩書所創立的辨證施治中，雖然不直接講述脈法，但脈學確是診斷的主要依據之一，並多次提到「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」如「脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯」，「太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在表，而反下之，故令不愈，今脈浮故在外，當須解外而愈，宜桂枝湯。」這是憑脈用藥的具體運用。中醫特別是經方有一個非常重要的原則就是平脈辨證，通過脈診判斷患者的病機，然後通過病機推導出患者的症候群，再根據症候群來選擇處方，整個過程一氣呵成，這些年來，我也一直是這樣做的，臨床療效顯著，下面我就談一下我個人對脈診的一點體會。
脈診，又稱切脈、按脈，屬切診範疇，是中醫診察疾病，收集病情資料的重要方法之一。仲景十分重視脈診的地位及作用，幾乎在各篇目均冠以「脈證並治」字樣，提出了脈證合參的診斷原則，而且也在《傷寒論》自序中即責怪了那些「不念思求經旨，以演其所知；各承家技，始終順舊，省疾問病，務在口給；相對斯須，便出湯藥；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數發息，不滿五十」等忽視脈診的醫生。現在有不少人對中醫的脈診「雲裡霧裡」，我想有兩個非常重要的原因。一是脈診部位的對應關係不清，二是復合脈診的綜合分析不明，
一、脈診部位
《傷寒論》中的脈法與《中醫診斷學》以及《脈經》是有差別的，左右手的寸關尺對應部位是不一樣的，《中醫診斷學》中寸關尺對應的是「右側肺脾命，左側心肝腎」，而《傷寒論》中寸關尺對應的是「上焦、下焦、中焦，」並沒有出現具體臟腑對應的關係。
根據《傷寒論》的精神，我體會到寸口這個脈往往對應胸隔以上部位的疾病，包括心、肺、氣管以及五官官竅等。凡感冒，熱性的咳嗽，肺熱喘促，多見右寸弦滑或浮大滑數；肺癰胸痛發燒，常見右脈滑陰虛陽亢高血壓頭痛，寸脈常盛於尺部，這表明了上盛下虛的症候。如果肺癌的患者，寸口脈特別沉，沉主裡、主水，所以肺癌患者往往有
胸水，而導致憋悶、氣短、心慌等胸水壓迫症狀；如果肺癌患者寸口脈特別洪大，洪大之脈多為熱與氣上衝於肺，所以患者往往沒有胸水，而只有單純的暴咳、乾咳等症狀。
總之，寸脈體現的病徵為胸隔以上的問題，不是肺就是氣管，不是氣管就是心臟，不是心臟就是五官官竅的疾病，可以再結合望診具體問題具體分析。
關脈一般候中焦，包括肝膽和脾胃，現在大多數人的觀點為：右關多候脾胃，左關候肝膽，可以這麼應用，但這不是絕對的。脾胃為後天之本，只要右關脈來和緩，則是脾胃不敗，正氣猶存，是有胃氣；若右關脈氣損傷，見弦緊為胃痛，兼滑為有飲邪，兼數為胃中有熱，兼遲為寒，細弱無力常因脾虛胃弱所致，症多見脘脹便溏。若關脈特別沉細，重按無力，往往患者脾胃不好，而脾胃不好則常有痰飲內停，而痰飲內停就可能造成水飲凌心的症狀（如心慌、胸悶、氣短、後背疼）。臨床上常見消化性潰瘍之脈，多見右關脈氣損傷，表明胃的實質有受損。
左關多候肝膽，肝主疏洩，易動風陽，亢則為害，故左關脈來和緩，是肝氣調和；若左關弦大常見肝膽氣滯，兼緊必痛，兼滑有痰，兼數則熱，兼細則虛，風陽不潛。總之，弦見左關，肝膽受邪，弦甚則病重，弦弱則病緩，故從弦脈氣勢的輕重，可判斷病勢發展與緩解。
前段時間我治療了一位高血壓患者，男，58歲，既往有心梗、脂肪肝病史，初診時症見：胸悶氣短、急躁、乏力，右下肢麻木疼痛，便溏，口乾，舌紅少苔，脈弦滑有力。當時我記得非常清楚，他的關脈非常旺，脾氣比較急躁。我當時辨證為上熱下寒證，給他開了個柴胡桂枝乾薑湯合茯苓杏仁甘草湯加雞血籐、木瓜，患者吃完七付藥
後，我又給他摸脈，脈象明顯緩和了，尤其是關脈，當時患者沒開口，我就知道上次吃的藥效果非常好。患者訴胸悶、氣短、急躁、乏力等症狀確實明顯好轉，氣色也好多了，血壓也平穩了。有些脈外表摸著挺弦滑有力的，但是稍微重按就中空了，這是什麼原因呢？就是裡虛。
有的是津液虛，有的是胃氣虛。但是津液虛是細脈，一般關脈中空都是胃氣不足。有時候虛熱浮於外，往往呈現一派熱象。這時若裡邊實了，就是脾胃之氣恢復了，抵抗力強了，外邊的浮熱自然就消失了。還有一些病人，關脈獨旺，肝氣特別盛，但稍微一重按就無力了，這些病人往往脾氣比較大，肝氣乘脾，導致不想吃東西。
尺脈一般侯下焦，男子尺脈常弱，女子常盛。尺脈沉則為有水濕下注，若患者同時兼有舌苔白厚，則往往會有腿腫、腿沉、腰腿疼等症狀；若舌苔薄，則患者僅有輕度的乏力、下肢沉等輕度水濕下注症狀。尺部若滑利，重按有力，女性往往在月經期，若不在月經期則多有婦科病、月經病等；年齡在30-50歲左右的女性患者，若尺脈特別沉澀，有時又兼有關脈獨旺，往往有子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢癌等疾病。尺脈沉滑或弦大，可由膀胱濕熱、淋濁便血所致。
二、「脈-證-方」辨證體系
脈與病證之間不是簡單、機械的對應關係，依據「脈象」，採用對號入座的方式對病證做出判斷，不是在醫理層面上去分析，認識脈象在辨證過程中的意義，拘泥於規律常法，易使脈診陷入僵化的思維程式。
你看《傷寒論》裡邊，有的是有證、有脈，有的是有證、無脈，有的是有脈、無證。這個有證、無脈的需要你自己琢磨，這個脈象的表現肯定是不一樣的，比如《傷寒論》第255條：「腹滿不減、減不足言，當下之，大承氣湯主之」。這個是什麼脈？他在前面寫，陽明內熱，陽明腑實，「痞滿燥實堅」，脈大有力，脈堅而澀，脈堅而實，用大承氣湯。後邊又寫過「脈沉而細，脈沉在裡」也可以用大承氣湯。他沒有給你說一定是什麼脈，但前面他給你說規矩了，這個脈或許是「大而堅」，或許是「沉而小」。你想三陰證用大承氣湯，它的脈象能是脈洪大嗎？它是少陰病在表，然後迅速熱化，津液枯竭，變為陽明病，它的脈一定是洪大的嗎？未必。他不一定是蒸蒸汗出，他正邪交爭，在裡邊較勁，迅速熱化，也許它是個沉細脈。
由這個道理可以推導《傷寒論》的六經辨證，比如：太陽病有桂枝湯證，陽明病也有桂枝湯證，少陽病也有桂枝湯證，太陰病也有桂枝湯證，甚至厥陰病也有桂枝湯證，還有「吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。」為什麼呢？仲景告訴你了一個大的法則，這個法則是什麼，就是「不管是什麼病，不管是什麼證，只要在這個證型的基礎上出現了桂枝湯證，我就可以用桂枝湯，出現了柴胡劑的症狀我就可以用柴胡劑嘛！那麼，在厥陰病裡面出現了太陽病的症狀，就可以用太陽病的方子，這叫六經辨證，也就是中醫的辨證論治！
因此，脈象是中醫辨證的主要客觀依據，但脈象跟證候一樣，單一的比較少，多是復合脈，必須通過複雜的脈象判斷疾病的病機，再由病機結合患者的具體症狀，選擇最佳的方藥，有時必須四診合參，瞭解病史，互相參證，綜合分析。