内镜下微创切开花季少女化学腐蚀胃闭锁
今天是个特别值得纪念的日子，我们团队完成了另一项创新技术：开创性完成首例胃窦部完全闭锁，经内镜下成功再通的病例：一个18岁花季少女，2月前因误吞化学腐蚀剂导致胃窦部完全闭锁，这个患者这两个月之前一直插个胃管吸引胃酸减压，营养全靠静脉输液，母亲天天哭的跟泪人一样，寻遍了全国的医院无法微创解除，因为外科手术也非常的巨大，慕名来到我们医院，我们内镜检查见胃角远侧胃窦完全闭锁，局部瘢痕样改变
仔细辨认瘢痕组织，用勾刀仔细切开，建立人工隧道，每一刀都如履薄冰，凿进约3cm时底部出现一个小孔
不能完全确定这个小孔的肛侧究竟是远侧的腔道还是穿孔进入了腹腔。
经过反复辨认，认为还是远侧正常肠腔，因为经过吸引似乎可以看见远侧的黏膜，小心翼翼扩大一点切开，完全看见了远侧的胃腔，
手术组全体成员都不约而同的欢呼起来。这个病人因为不能非常确定闭锁段是否累积到十二指肠，术前经肝胆外科会诊，我们的MDT团队随时准备接台，在此要特别感谢一直默默保驾，随时准备接台的肝胆外科刘承利主任团队。大家一起见证了这个激动人心的历史时刻，一个花季少女在经历痛不欲生、滴水未进的2个月噩梦后，终于可以再次进食，恢复正常生活了。技术创新的唯一目的是以病人为中心，用最小的代价获取最好的疗效，母亲听到了这个好消息喜极而泣！！！
有些时候狭窄的患者非常的痛苦，真是痛不欲生，记得一个老人家里没钱普通胃镜食管扩张了26次，真是让人心痛，宁主任说一个勉强保住肛门的患者，每周肛肠科都要用手指给他扩开一次，那是真的痛呀。有些患者甚至因为扩张痛苦的就想去轻生，我们给他重建了食管，让他享受到了正常人的生活，我们再苦再累也算值得了，因此总结这一个文章，希望大家集思广益，学习到更好的预防与处理消化道狭窄的办法，造福更多的老百姓！
随着内镜技术的发展，ESD治疗早期食管癌也越来越成熟。但是广泛的食管早期癌行ESD治疗后伴有严重的狭窄的患者占66%-75%。超过3/4的环周病变，如果不采取预防措施会导致100%的狭窄。有研究食管狭窄的影响因素包括病变的浸润深度、黏膜缺损的环腔宽度、黏膜缺损的长度，黏膜缺损超过3/4周以及病变浸润深度超过黏膜固有层是术后食管狭窄的独立危险因素
从上面来看食管狭窄发生的机制因此我们干预的最好的时机最好是术后7天左右就要进行，而不是术后28天已经发生固有肌层纤维化以后再用，因此我们口服激素术后3天就开始了。
一般的在预防食管狭窄诊治策略方面现在包括：药理学预防法、机械预防法、组织工程学预防法、还有其他的一些办法，下面我们会给大家分别讲解。
1、药理学预防法：激素预防狭窄临床最常用，抑制局部炎症反应,降低脯氨酸羟化酶活性,促进胶原酶活性,减少纤维结缔组织的形成
激素包括：口服激素预防、局部注射激素预防、激素凝胶预防
关于局部注射一定要粘膜下注射，以及边缘的上皮粘膜下注射，一定不要注射在肌层上，一是效果不好，另一个是容易导致食管穿孔。我们注射的时候，特别是难治性切开的注射3支曲安奈德+20ml生理盐水，0.1、0.1的粘膜下注射，因此这是一个非常耐心的活。
其他抗炎、抗纤维化药物
丝裂霉素C— Mitomycin
抑制成纤维细胞增殖,减少型胶原纤维,抑制溃疡愈合过程中瘢痕的形成
A型肉毒素—Botulinum toxin type
除可抑制平滑肌收缩外,亦有抗纤维化作用
胸腺肽β4 Thymosinβ4(动物实验)
促血管生成、抗炎,同时促进内皮细胞迁移、抗纤维化
其他(N-乙酰半胱氨酸,小干扰RN,止血粉,敌敌畏酮,曲尼司特)
2、机械预防法
内镜下扩张(探条、球囊)
预防性球囊扩张更常用,有效但效果不如激素预防狭窄,预防性扩张时间的选择尚无一致意见
自助式充气球囊
食管支架植入
全覆盖自膨式金属支架,可降解支架,不同物质覆盖的支架(脱细胞真皮基质(ADM)、羊膜或一些药物)
总医院发明了一种患者在家里就可以应用的扩张的自助式充气球囊，管子非常细，患者自己在家里就可以定期的扩张。对于非常长的切除非常好！
3、组织工程学预防法
内镜下注射自体细胞悬液
来源:自体口腔、皮肤和脂肪组织,细胞种类:口腔黏膜上皮细胞、
皮肤角质形成细胞和脂肪间充质干细胞
细胞支架植入
口腔黏膜上皮细胞、皮肤角质形成细胞和脂肪间充质干细胞支架
细胞外基质支架
自体移植
自体胃粘膜移植,自体食管粘膜移植,自体皮肤移植
4、其他方法
聚乙醇酸补片PGA
PGA是一种理想的微生物降解和水降解诱导剂,由于其良好的生物相容性和无毒性,已广泛应用于医用可吸收缝线和组织工程支架
>羧甲基纤维素补片———CMC补片创伤修复、抑制疤痕
麻衣子老师说的非常好，我们得提前预知，而且得提前的告知患者，狭窄以后的处理是一个长期的工作，这个国内最有体会的应该是我的灯塔宁守斌教授了。特别是在老龄人群中，术后食管狭窄会引起误吸性肺炎等致命损害，因此需要尽量避免。
首先用的最多的还是多次内镜下的球囊扩张，患者的QOL将显著下降。
给大家看一下这个球囊扩张的患者：
扩张前的狭窄
放入球囊
开始注入水球囊充盈
直到压力报警，保持3分钟
扩张后
现在常用的办法还有类固醇的局部注射法联合口服治疗
局部曲安奈德充盈法预防食管ESD后狭窄的新方法。
1例早期食管癌患者，采用ESD整块切除。在镇静状态下，于ESD后第1天和1周后行食管曲安奈德充盈法。内镜插入胃窦，抽吸空气后拉回食管。将曲安奈德溶液（80mg/4Ml生理盐水）注入食管，然后加入20Ml生理盐水。两分钟后，药物溶液仍然充满食管，达到了足够的食管胃通气。取出内镜后，左侧侧卧位维持5分钟，术后2小时内禁止口服。
图1 食管中段早期癌，碘染色显示病灶近3/4周长（A）。ESD切除病灶，留下一条狭长的非肿瘤性黏膜（B）。切除的表面水肿，术后第1天（C）复盖一层稀薄的渗出液。在ESD后的第2天和1周后（D）行曲安奈德溶液充盈。定期随访内镜检查显示病灶在放射状和纵向方向从切除的边缘上皮再生（E：1周后，F：3周后，G：5周后）。（H）7周后，切除的表面上皮完全再生，无狭窄。
例2
经环周内镜黏膜下剥离术后轻度狭窄。食管腔变窄的原因是切除面贴壁渗出物。然而，将内镜通过轻度狭窄处，将渗出物剥脱以暴露无上皮化的表面，并充气膨胀。另外，曲安奈德填充可用于预防严重狭窄的进展。
图2 1例中段早期食管癌环周病变（A）。采用环周ESD切除病灶（B），于ESD后第1天行曲安奈德充盈术，1周后再行曲安奈德充盈术（C）。ESD后4周，切除病灶的口侧和切除边缘的肛侧（D）再生上皮约10mm。12周后，再生上皮从两侧（E）延伸近40mm，无上皮化区显示轻度狭窄被渗出物（F）复盖。内镜插入剥脱粘附的渗出物以暴露非上皮化表面（G）。行追加曲安奈德充盈术5次，共7次；不需要内镜球囊扩张。ESD（H）后22周，切除的表面上皮完全再生，无狭窄。
还有些虽然类固醇加到了40mg，注射加口服都用了也出现的狭窄的病例，我们可以采用多种内镜联合扩张的方法：
以上口径的选择的原则是刚刚有阻力就好，下面一个病例就是注射了类固醇配合口服，但是还是狭窄了
我们选择了经鼻内镜逐步到胃镜自由进入的扩张
如果没有那么多内镜，我们可以采用胶带来增加内镜的直径，而且可以逐步增粗,这是个非常好的方法
扩张一定不要太暴力，因为扩张是瘢痕最轻的地方先撕裂，不要出现这样的情况。
宁守斌教授处理狭窄最多，对于棘手的他认为切开有时候比狭窄优势更大；顽固性狭窄的病人非常多，吻合口狭窄，esd术后狭窄，化学性损伤，烫伤，肿瘤放疗后狭窄，外伤后狭窄，先天性狭窄，异物导致的狭窄等等。其实扩张看似简单，但是一旦出了并发症更严重，安全系数得不到保障，因为扩张是脆弱的地方先撕裂，往往出血穿孔率增加，稍微扩张一下，由于滋养血管加上冷损伤，修复瘢痕更厉害，复发快，而且狭窄更厉害
宁守斌教授教导我们说一定利用导丝辅助，把刀插到瘢痕出挑起来切开，切开要从瘢痕最厚的地方切，然后配合注射药物，对于长段的顽固性狭窄，单纯切开治疗也会再次狭窄，传统的放射状切开效果有限，我们总结了一个综合治疗流程，需要组合拳: 包括切开时尽量保留正常粘膜、切开后创面注射激素、丝裂霉素或博莱霉素，定期反复切开并补充注射、自助扩张球囊、挖出吻合钉，切除瘢痕组织等等。这是一个非常艰难的过程，但是有些时候看到患者好了，再苦再累也值得了。下面分享一下宁守斌教授处理的一例非常棘手的狭窄患者。
宁主任介绍说这是上一周来我院的一个非常特殊的病人，食管癌术后，食管胃吻合口完全闭塞，外科做了空肠造瘘，造瘘口一直疼痛难忍，度日如年，重度营养不良，明显的舟状腹。入院后一般情况差，伴肺部感染，经过一周治疗后炎症控制，用一周的时间反复琢磨如何在内镜下打通完全闭塞的食管，还给病人一条生命通道，上周把这个病人情况发到朋友圈，有众多专家支招出主意，一并谢过参考专家们意见的基础上，我们设计了一个切实可行的方法，今天上午利用一小时的时间，完成了这例复杂治疗；当治疗一侧的内镜打通隧道，突破最后一层障碍后眼前豁然开朗，看到了另一侧的监测内镜，长出一口气，在场的每一个人都感受受了这一刻的兴奋和快乐，幸福感瞬间充满了整个手术室。
现在大家都期待宁主任给大家讲一讲狭窄切开的经验，我们宁主任精心准备了一个毫无保留给大家传授狭窄切开的课程，也特邀了日本的专家还有病理的老师们一起给大家讲解这项技术，希望大家都能学习到造福更多的老百姓！！！
作为全国医药教育协会消化内镜专委会主任委员，宁守斌教授带领的团队---解放军空军特色医学中心消化内科在各种难治性消化道狭窄内镜治疗、各种疑难小肠疾病内镜诊治，以及其他消化系统疑难危重疾病诊治方面积累了丰富经验，医院组建了消化道肿瘤及消化道出血等多种MDT团队，学科整体实力雄厚，特色技术鲜明。对于注水肠镜、内镜下早癌色素内镜精查，以及ESD、POEM、ERCP等各种内镜微创治疗、特别是各种疑难小肠镜诊治技术常规开展手把手教学，常年招收医护进修学员，结业时我们将发放国家医药教育协会内镜专业委员会和空军特色医学中心的双证书，欢迎感兴趣的同仁前来互相交流，我们的宗旨是把各种新技术及特色技术毫无保留进行临床推广，以便造福更多老百姓。