肾着汤合当归芍药散及五苓散加减治疗系统性红斑狼疮全身水肿腹泻
陈某,女,四川古蔺人,45岁,农民
初诊:2008年11月23日。
(住院期间使用的中药,都是在西医治疗没有效果情况下使用!)
病史简要:患者在某医院确诊“系统性红斑狼疮(重型)”、“狼疮性肾炎”、“慢性宫颈炎伴糜烂出血”,住院期间,患者出现腹痛腹泻腹中雷鸣,小便黄,使用生姜泻心汤2剂,腹泻腹中雷鸣消失,经过治疗,病情好转出院,但是患者全身浮肿,为治疗,故来就诊。
刻诊:全身浮肿,腰部沉重,身软乏力,胃脘、小腹部隐痛,无口干饮水,小便不利,大便正常。
舌脉:舌质淡,苔厚腻微黄,脉缓弱。
辩证:太阴少阴合病。(夹有阳明微热,可以言:属厥阴)
处方:【肾着汤合当归芍药散、五苓散加减】。
干姜40克,茯苓40克,白术40克,炙甘草20克,当归30克,川芎30克,白芍30克,泽泻80克,桂枝20克,猪苓30克。
3剂,每日1剂,煎煮40分钟,去掉药渣,药汁约450毫升,分成3份,在饭后半小时温服。
按语:
本案是以“饮证”及“滞证”为主要证侯,是太阴少阴合病。
细看此案,是非常严重的太阴寒饮,而“滞证”,是由饮盛营血亏、瘀来看,在临床上表现出“小腹部隐痛”一症。正是水不利则血病——饮盛血亏血瘀。此种情况也是太阴少阴合病,是下焦血室为病,当归芍药散证。
《金匮要略》:“妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之。”
但从其养血通脉,止痛祛瘀,利水饮。主治水饮盛而血虚(血瘀)导致的各种腹痛。
方中白芍为君药,止腹痛,去胞中痹阻,当归、川芎,温通血脉,养血祛瘀;白术、茯苓、泽泻,利中下焦水气,安中养胃气。
而本案重点在寒饮,“腰部沉重”,是寒饮凝聚于腰间,正所谓“肿、重、胀者,多饮证也”,也如《金匮要略》:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦。身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。腰以下冷痛,腰重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”,用肾着汤甚合方证之义。
而五苓散,更是为太阴水饮所用。在仲景书中,有关五苓散的条文很多,如
《伤寒论》:“太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病患不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(宋244)”,
“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。(宋74)”,
《金匮要略》:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”,
“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”等等,未见一条言及水肿,但是,观五苓散方证,就知道其用于太阴寒饮(可夹有阳明微热,可以言:属厥阴),非真阳不足证,并且以下面几点中的一点为应用标准:
(1)渴而口燥烦,欲饮水甚至消渴,更有甚者水入则吐(水逆);
(2)吐涎沫而癫痫者,或者吐涎沫而眩晕者;
(3)小便不利;
(4)水痞证;
(5)悸、肿、晕,三者见一症即可。
五苓散:
白术,辛苦温,《神农本草经》:主治风寒湿痹、死肌、痉,疸,止汗,除热,消食,作煎饵。久服轻身、延年不饥。
------要用生白术,是太阴药。
茯苓,甘淡平。《神农本草经》:主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
------它太阴、少阴、厥阴药。止渴,化水饮,也治疗痞结。
猪苓,甘淡,平。《神农本草经》:主痎疟,利水道。
------入三阴,利水饮,去水饮结聚。
泽泻,甘咸而寒。《神农本草经》:主治风寒湿痹,乳难,消水,养五脏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥,延年, 轻身,面生光,能行水上。
------也要生用。主入阳明,去水热,利水饮。
桂枝,辛甘温,《神农本草经》:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。
------不但解表,也是能去“结气”的,温散。
是辛甘发散,辛咸除“滞”,水热结滞。甘淡利水,能化水饮为津液。通利内外,推陈出新。若病人存在真阳不足,即可合真武汤。其实,此患者也可以合真武汤,因在严重的太阴寒饮的情况下,多涉及真阳不足。
二诊:2008年11月30日清晨7点。
患者儿子电话告知:于25号,其母亲服用完2剂后,水肿全消,腰部沉重,身软乏力,胃脘、小腹部隐痛不明显,大小便正常。
3剂后,上述症状消失,而没有继续服用中药。
但是患者昨日吃了一点绿豆汤,出现了腹痛、腹泻,下利清水,到现在为止已经12次左右,精神萎靡,无口干饮水心烦,小便正常,舌质淡,苔白。
辩证:太阴少阴合病。
处方:【理中汤合四逆汤加诃子三两、茯苓四两】。
炙甘草30克,干姜30克,白术30克,诃子30克,附片20克,茯苓40克。
2剂,每日1剂,所有药同时煮40分钟,去掉药渣,药汁约450毫升,分成3份,每4小时温服一次。
按语:
绿豆,是阳明之品,《开宝本草》记载:“绿豆,甘,寒,无毒。入心、胃经。主丹毒烦热,风疹,热气奔豚,生研绞汁服,亦煮食,消肿下气,压热解毒。”
一般人甚是喜爱,如广东人的绿豆糖水,四川重庆人就算煮稀饭也要放绿豆,但是体质虚寒的人服用后,寒饮来犯的人不少见。
本案病人就是其中之一。
患者“腹痛、腹泻,下利清水、精神萎靡”,此是典型的太阴少阴合病,寒饮内盛的表现。
前面已经言明,此案患者多有真阳不足的存在,而《伤寒论》:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(宋281)”,由经方体系的理论来看,少阴之少腹,以及男子阴囊、女子子宫附件,都是真阳的“根”——祖居的所在,并且此时“精神萎靡”及严重的腹泻已经证明此点,又《伤寒论》:
“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(宋225)”,
“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(宋353)”等记载,所以此种腹泻,但用理中汤是非常片面的,必须合用可以治疗少阴真阳不足的四逆汤以救逆。四逆汤证,是太阴少阴合病证。
干姜,辛热。《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
----在十二方剂归类上,属于治疗寒厥类的药。
附子,辛苦、热,有毒。《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。
----这个药,温通力量大,可以续绝阳。
炙甘草有养胃气津液的作用。
此方是内外上下俱可温通,化去水饮,还能养胃气津液。很遗憾,现在中医医院药房及药店中都缺乏生附子,只能用炮制了的附片,如果用于“绝阳”的抢救,那真是一种悲哀。
三诊:2008年12月2日清晨9点。
患者儿子电话告知:患者服了2次药之后,腹泻次数减少,服完2剂,上述症状消失,精神较饱满。
但是由于患者是太阴少阴之病,水饮太盛,就算上面症状消失也必须继续治疗。
辩证:太阴少阴合病。
处方:【真武汤合四逆汤】。
茯苓60克,白术30克,炙甘草30克,干姜45克,熟附片30克,生姜45克,白芍45克。
3剂,每日1剂,先煮熟附片半小时,然半后加入其他药,煮40分钟,去掉药渣,药汁约450毫升,分成3份,在饭后半小时温服。
四诊:2008年12月5日中午。
患者儿子电话告知:患者服药期间没有任何不适,身体状况明显改善,但是患者不想服药。故不处方!
总按:
三阴纲病,在治疗上,一定要切底,也就是等寒饮全部消除才能停药。由于临床生活中的种种原因,很多病人的依从性差,就算不能将寒饮全部消除,也要使得病人的真阳恢复,转向阳明时停药,也很不错了。而本案患者,病还在三阴却不愿意服药,很是无奈。(程刘海2012)
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