李可老中医“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”的临床应用
【摘要】人身无处不中气，中气如轴，四维如轮，其气为人身气机升降出入之枢纽。阳明燥金、太阴湿土均为中气的重要组成部分，两者和合互济则中气旺盛；反之，则升降出入失常而易出现阳明燥热与太阴寒湿太过并存的病机。李可老中医从“凡病皆为本气自病”出发，提出“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”的论断，对临证有良好的指导意义。本文先剖析太阴、阳明的含义，揭示“燥从湿化”的理论根据，并对大剂量使用白朮的临床经验进行诠释，最后用一则临床验案说明此论断的临床实用性。
【关键词】中气
阳明燥金 太阴湿土
《素问·太阴阳明论》曰：“土者，生万物而法天地。”太师父李可老中医毕生临床体悟，总结提出：“土能生万物，无土不成世界。同理，人身之中土即脾胃
--中气，中气左升右降，斡旋运转不停，五脏得养，生生不息。此即运中土，溉四旁，保肾气法。”[1]
一、脾胃为人身气化升降之枢纽
《素问·阴阳应象大论》曰：“治病求本，本于阴阳”。何谓本？人生命之根本在于由先天肾气与后天胃气所构成的混元一气。《圆运动的古中医学》曰：“中气如轴，四维如轮”。李可老中医非常重视后天之本脾胃，提出：有胃气则生，无胃气则死，对久病、难症痼疾、重危急症的治疗，应该首先救胃气。保得一分胃气，便有一分生机。如果见病治病，不顾先后天两本，妄用苦寒攻伐，常常会导致两本（先天肾气和后天胃气）的损伤，导致病情的加重。胃气一伤，非但不能运化饮食亦且不能运载药力。凡治病，以顾护胃气为第一要义！胃气是五脏的后勤部，运中土，溉四旁，保肾气，是治病救危一大法门。
脾升胃降是人体气机升降的枢纽，中气斡旋不足，整个人体气机的升降必然受到影响。脾升、肝升，胃降、胆降、肺降。升降和出入联系在一起，升和出、开联系在一起，降和收、入联系在一起，因此，升降出入，脾胃在其中起了主要的作用
[2]。
《素问·举痛论》：“百病皆生于气”，三焦气化升降之枢纽在脾胃。故治气之要，不过升脾降胃而已。脾宜升则健，胃宜降则和
[3]。
二、太阴湿土的内涵
《素问·六微旨大论》曰：“太阴之上，湿气治之，中见阳明”。《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在气为充，在脏为脾。”由“湿生土”可见，湿气内蕴则沃土生成，万物滋荣，故太阴从本从湿化。
《阴阳应象大论》曰：“地气上为云，天气下为雨。雨出地气，云出天气。”地气升，天气降，天地气交，是为云雨。《素问·六元正纪大论》曰：“太阴所至为化为云雨”，太阴者，阴土也，对应坤卦厚德载物之意，主生化运载，其气化产生的云雨是生化运载的关键。
太阴对应经脉脏腑是足太阴脾与手太阴肺，与运化水饮密切相关。《素问·经脉别论篇》曰
: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”手足同经一气贯通，脾为孤脏，对应己土，执中州，溉四旁，中气温运则能“脾气散精，上归于肺”，对应“地气上为云”。手太阴肺对应辛金，为一身之华盖，为水之上源，犹如高山上云雾缭绕之境。此种正常湿气乃一种轻清之气，即“上焦如雾”的状态；因肺属辛金，具西方阳明燥金辛凉敛降之性，正如水蒸气遇冷会凝结成水珠，上焦如雾的状态凭借肺的肃降功能形成水液向下，故而能“天气下为雨”，发挥肺“通调水道”之功能，滋润大地而生长万物[4]。
二、
阳明燥金《素问·至真要大论》曰：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。合是合拢的意思，把阳气从一种生发的状态、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏状态[5]。
阴为阳之基，但人之生机以阳为主即“阳生阴长，阳杀阴藏”之理。《内经》曰：“阳气者，静则神藏，躁则消亡。”人身阳气的敛降、藏、蓄可反映阳根是否深固，生机是否旺盛。大气之始降对应主气中五之气阳明燥金，立足人身，气机运行遵循着同样的自然规律，故李可老中医提出“阳明之降乃人身最大降机。”
阳明之上，燥气治之，中见太阴。阳明不从标本，而从太阴中见之化。阳明恶燥而喜湿，燥得湿则相济为美；若湿太盛，或燥太盛，则不得其平而为病
[6]。
三、阳明之燥热永不敌太阴之寒湿
《素问·太阴阳明论》曰：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五藏。”五脏对应三阴，六腑对应三阳。
伤寒六经，实是阴阳两经。三阳统于阳明，三阴统于太阴，脾胃
─中气之升降而已。中气者人之本气也。万病皆本气自病。本气强者，邪从热化、实化，便是三阳病；本气弱者，邪从虚化、寒化，便是三阴病。医者治病，助人体之本气也。治之得法，阴症化阳，由里出表；治不得法，表邪内陷三阴，步入险境。故治病要密切观察，注意转机的出现，一见苗头，便要判断发展趋势，及早为计[7]。
《素问·太阴阳明论》曰：“脾脏者常着胃土之精也，能为胃行其津液。”不难看出，阳明戊土功能之发挥，以太阴己土精气昭着为前提，戊己土之间，存在主次依赖关系
[8]。因此可以明白，阳明不从标本，而从太阴中见之化。临証所见的阳明燥热多为标热，究其根本原因为太阴之气不足，不能为胃行其津液。故李可老中医提出“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”。现代人三阴里气不足较多，临床常见太阴寒湿与阳明燥热同时并存的病机。
因此，治标宜中病则止，不可过剂。大实症，一通便要停药，否则阳明实证转眼变为太阴虚证，中气一伤，变生不测。若泻脱中气则顷刻转化为少阴亡阳危候，多致不救。若为虚实夹杂之症，更须着眼太阴，在保护太阴己土之气的前提下阖降阳明。
《伤寒论》第
280条为我们做了很好的典范，“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”一个“减”字提醒我们临床要时刻顾护中气。
李可老中医在《经验专辑》中提出：“大剂量使用白朮有滋液通便之功”，临床对治数日不排便亦无腹胀的便秘效果卓着，是何医理？白朮崇土治水，发挥“脾主为胃行其津液”的功能，可将足太阴脾经己土之气中过多的湿邪转化为正常湿气，从而可发挥湿性正常濡润戊土之燥，使戊土
(足阳明)之太过或 (和)不及所表现的异常阳明之象恢复，达到每个个体能与自身己土相济的正常戊土之燥气，故间接恢复了西方燥气的正常有序敛降。又因手足阳明一气贯通，阳明之降乃人身最大的降机，看似立足己土，同样也恢复了戊土的失常。最直接关联的手阳明大肠庚金之气亦因戊土的复常而复其常[9]。四、典型病例
【病案分析】梁某，女，
61岁
【初诊】
2017年11月28日
【主诉】眩晕
6日。
【现病史】平素情绪抑郁，易怒，耳鸣，易健忘。
11月23日开始突发眩晕，无天旋地转，无黑蒙，无呕吐，无转头发作，看手机、计算机屏幕则眩晕发作，两眼昏花，视物重影，难以集中精神，伴双脚无力，外搽白花油可缓解，须闭目养神半小时后消失。西医检查脑MRI、颈椎X片未见异常，服用止晕药效果不佳。高血压病，服用降压药控制，140-150/60mmHg。面色黧黑晦暗，疲劳，口干口苦，寐差，需服用安眠药助眠，时有偏头痛，怕热，多汗，口水粘，大便日1-2解，质粘，纳可，舌淡胖体宽，苔薄白腻，脉细。
此诊辨证为“中气、厥阴下陷，阳明不降、湿热内生”，治法为“升提厥阴、中气，阖降阳明，清湿热”。
【方药】白术
10克，桔梗5克，桂枝5克，泽泻10克，鸡蛋花30克，酒大黄5克，蝉蜕15克，金蝉花15克，乌梅9克，菟丝子15克，熟地30克，半夏15克，五味子3克。5剂。
【用法】每日一剂，加水
1500ml一直小火煮1小时，煮取200ml，分2次饭后1小时温服。
[
按]1.患者为绝经后妇女，年过七七，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，真阴不足，水不涵木，厥阴风木易直升或下陷，故情绪抑郁或易怒、偏头痛。
2.
患者健忘并伴有面色黧黑晦暗、口干口苦、寐差、怕热多汗、口水粘、大便粘，说明存在阳明伏热。《灵枢·大感篇》亦曰：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”
3.
疲劳，舌淡胖体宽，苔薄白腻，脉细，说明中气不足，厥阴、中气容易同时下陷而生寒生湿，清阳不升故“上气不足”。结合第二点，说明土气不足，因虚而生寒生湿生热。
4.
《灵枢·口问篇》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为主苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《大惑论》曰：“邪中其精，其精所中不相比也，则精散。精散则视歧，视歧见两物。”患者此次头晕发作特点为因虚致实，虚实夹杂。看手机、计算机屏幕则眩晕发作，电子产品屏幕发光、多变动，因“同气相求”之理，说明存在风火相煽之邪；两眼昏花，视物重影，外搽白花油可缓解，说明局部邪气为郁热，需清凉开散之力；须闭目养神半小时后消失说明休息后厥阴、中气得以蓄健并和缓有序升发，截断厥阴直升化火之势；双脚无力、高血压病史说明三阴本气不足。
由上可知，主要矛盾为中气不足，土不载木，厥阴、中气下陷而生寒生湿，与阳明伏热夹杂，上犯清虚之地而作眩晕、视物重影。
此诊重在加强土气的升降功能，因为湿邪是缘于厥阴中气下陷，转化出的火热二邪郁滞于土中，故当务之急是起下陷的肝脾之气，培土载木。方中予白术斡旋中气，增强脾主升清之功，崇土制水；配桂枝、桔梗、泽泻升提厥阴、中气，启陷化湿开气结，加强三焦气化，从而恢复中气升清降浊之力；下陷之风湿邪气郁而化火，故选用鸡蛋花在疏散阳明郁火的同时兼治湿热，且无伤中之弊；风湿郁火邪气进一步形成阳明伏热，伤津耗液，导致肾水越发受损，故选用升降散的对药
--酒大黄、蝉蜕，两者有降泄疏散宣透之力，能升清阳至清虚之地（即肺与脑）而气自降；金蝉花、菟丝子补肝肾；熟地、乌梅厚土伏火，酸甘化阴，将离位相火裹撷渗灌至生生之原从而增强元气；生半夏，“辛以润之”，开土中燥湿热气结，加强五之气阳明降机的恢复，同时助熟地黄、五味子增强土之气液而无呆腻之弊。
【二诊】
2017年12月4日
眩晕、视物重影消失，面色转有光泽，黧黑晦暗较前改善，血压由
140-150/60mmHg降至130-140/60mmHg，口水粘改善，大便转通畅。舌淡红苔薄白，脉细。
【方药】白术
10克，桔梗5克，桂枝5克，泽泻10克，鸡蛋花30克，酒大黄10克，蝉蜕20克，金蝉花15克，乌梅6克，菟丝子15克，熟地30克，半夏15克，五味子3克，白芍30克，茯苓30克。5剂。【用法】每日一剂，加水1500ml一直小火煮1小时，煮取200ml，分2次饭后1小时温服。
【按】诸症改善，说明三阴里气增强，五脏六腑能够上聚于目而为之精；口粘、颜面黧黑晦暗，对应《伤寒论》
219条“口不仁，面垢”，属深伏的阳明郁热，故加茯苓、白芍打开水热气结，给多一条出路解决湿热，并截断阳明伏热的来源。
【总结】临证时对此类局部的热火二邪不能仅仅直折其火、清热，而是通过恢复中土太阴之升，从而恢复中央戊己两土的燥湿两气互济，即脾升胃降，清阳上升浊阴自降，则郁热会自行散开或转化。
依据 “肺为水之上源”、“土载木”、“阳明之降乃人身最大降机”之理，生生之原的增强和恢复重在土气的充实和健运，即恢复每个个体本自俱有的土之厚度、密度、湿度、温度，而重中之重就是解决土中太阴与阳明燥湿不济所形成的寒热虚实错杂这一矛盾。
【参考文献】
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吕英. 先天定坤汤在治疗感染性变异性皮肤病1例[J], 陕西中医，2011:910.