腹诊入门（第三回）-腹满与心下痞鞕诊察

作者：花轮寿彦  北里大学东洋医学综合研究所

译者：存心斋主

腹满诊察

腹满是指肠内积存气体和粪便，腹部呈现胀满的状态。从外观上也能有所体现，用探询的方式敲击的话，可以清楚地听到腹满的人肚子会发出用手指敲大鼓那样的“咚咚”的独特鼓声。有时一次还听不出来，所以一定要多次叩击腹部(照片1、2)。

腹满分为实证的腹满即实满和虚证的腹满即虚满两种，需要加以鉴别。一般实满的人有便秘倾向，肚子很硬。虚满的人因积气而痛苦，但不太诉说有便秘，肚子软绵绵的。实满适用大承气汤、小承气汤等承气汤类，虚满适用桂枝加芍药汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等处方(表1)。病位：实满为阳明病，虚满为太阴病。

腹满一般是指整个腹部的膨胀，有时也包括脐下小腹满(下腹部的膨满)或小腹肿痞等。小腹满用小承气汤，小腹肿痞有大黄牡丹皮汤。脐下膨满与血瘀密切相关。

蠕动不稳

另外，作为腹满的特殊例子，如照片3所示，有时也会在外观上看到腹壁下的肠道的气体高涨和不自然的移动(蠕动不稳)，古典(《金匮要略》)中有“上冲皮起,出见有头足”的具体记载。这种状态在发生肠梗阻之前，或处于轻微肠梗阻状态。对这种状态有用的现代药品不多，而使用大建中汤非常有效。现在，大建中汤的作用机理也逐渐阐明，成为外科医生日常使用的中药之一。相反，无视如此独特的腹证不使用大建中汤的现状也是一个问题。

心下痞鞕诊察

心下痞鞕是心窝部他觉性的抵抗(图)。只有心窝部自觉的不快感和痛苦，没有其他感觉的抵抗的情况下称为心下痞。心下痞和心下痞鞕有必要加以区分,但很多情况下同时会存在。

心下痞,心下痞鞕病态的出现和横膈膜上下的诸器官的功能异常有密切的关系。最常见的是消化系统功能失调的反应。另外,横膈膜中央部分的膈上的心脏和肺的功能异常的反应也要考虑到。

诊断心窝部时，用三指抵住胸骨剑状突起的下方，垂直或稍稍向上按压。开始时轻轻按一下。这时如果看到患者的脸感到痛苦，就不要再按压了(照片4)。如果心下不仅僵硬，还伴有疼痛，则称为结胸。结胸是横膈膜上下凝聚“水毒”和“热毒”的病态，临床上最常见的是肋膜炎。

将三指放在胸骨剑突的下方，手指从上方垂直或稍稍向上按压。开始时轻轻按一下。如果有抵抗,判断为心下痞鞕。这张照片的患者,完全没有痛苦,没有心下痞鞕。

心下痞用大黄黄连泻心汤，心下痞硬用半夏泻心汤、甘草泻心汤等使用含有黄连、人参、半夏等的处方。结胸根据具体症状选用小陷胸汤或大陷胸汤，但是结胸经常伴随胸胁苦满，所以临床上最常用的是小柴胡汤和小陷胸汤的合方柴陷汤（表二）。

其他心下的腹证

比心下痞硬更严重的叫做心下坚或者心下痞坚。这种情况一般与伴随心力衰竭和肝功能障碍的右心衰竭有关。实证使用木防己汤，虚证使用茯苓杏仁甘草汤。心下急是心窝部强烈的急迫状态，可用大柴胡汤。心下支结是轻度的心下痞硬，兼有胸胁苦满和腹直肌挛急的症状，可用柴胡桂枝汤。“心下坚，大如盘，边如旋杯”可选用桂姜枣草黄辛附汤或枳实汤。

第三回  终

腹诊入门系列 共八回（已更三回）