急性共济失调的诊断和治疗
共济失调这个词意指“缺少协调”，通常存在管理协调运动能力差，提示小脑疾病或小脑与大脑其他部位连接的功能障碍，例如影响脊髓小脑束或脑桥小脑束的异常。
小脑共济失调主要分为两类：急性小脑共济失调和慢性间歇性、发作性小脑共济失调。慢性小脑共济失调即遗传性共济失调、包括常染色体显性遗传性脊髓小脑共济失调、常染色体隐性遗传、线粒体的共济失调、X染色体的共济失调以及散发或获得性小脑共济失调不在文中讨论。
急性共济失调的定义：在72h内发生运动协调性丧失，可以是轴性的不协调运动，导致共济失调步态，或者是涉及四肢的不协调运动。共济失调还有一种特殊形式是感觉性共济失调，源于周围神经系统传入深感觉的感觉缺失和参与初级感觉神经元或后束神经元的缺失。
急性共济失调的正确诊断尤为重要，一旦诊断延误导致治疗延迟，从而减少了患者完全康复的机会。共济失调是小脑疾病的主要表现，临床医生必须寻找其发病原因。
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共济失调的病因
共济失调的病因多样。脊髓后柱损害深感觉障碍的共济失调与周围神经有关。前庭性共济失调、额叶性共济失调、急性小脑性共济失调最常见的原因包括：过度饮酒、特定药物过量或不良反应、颅后凹疾病(如脑卒中，创伤、感染或肿瘤)。
急性小脑性共济失调是一个综合发生在小脑结构或小脑和小脑外联络结构的投射纤维损害，影响脑干、丘脑、脊髓(脊髓小脑侧束)、前庭小脑束和小脑前叶的 联系功能的一类疾病。小脑性共济失调是一组多相群疾病，包括遗传和后天获得性病因，引起运动协调障碍，尤其是最终的随意运动。小脑功能紊乱的形式表现包括：言语障碍、动作不协调、意向性震颤、步行困难、眼球震颤和其他复杂的眼球运动失调、肌张力减退、迟缓运动和所谓的认知情感小脑综合征等。
病因学：急性小脑共济失调可能是前庭的、癫痫引发的或心理性的。在成人中最常见的原因包括：醉酒、后颅凹创伤、脑卒中、涉及后颅凹的感染性疾病。在儿童群体中最常见的原因包括：感染、创伤、药物影响和中毒。其他常见但不严重的原因包括：偏头痛、良性位置性眩晕、前庭神经元炎和内耳炎。
急性小脑共济失调是儿童中相对常见的神经疾病。最常见的病因是急性感染后和急性播散性脑脊髓炎。其他比较少见的病因有斜视性眼震颤、急性小脑炎、小脑肿瘤、急性脑积水。急性感染后共济失调是儿童急性小脑共济失调的最常见原因，占总比例的30％-50％。儿童急性小脑共济失调通常因摄入毒物引起。随着抗逆转录病毒药物在患儿中应用的增长，观察到越来越多小脑共济失调的不良反应。据报道人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)阳性儿童有神经系统损害占10％-68％。南美研究表明神经系统并发症占59％，其中最常见的是HIV脑病和MRI异常。在HIV阳性患者中共济失调一般继发于感染、血管或肿瘤的小脑损伤。导致急性共济失调的疾病见表1。
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共济失调的临床表现
患者陈述的共济失调症状通常可能包括头晕，像在船上摇摆，像喝醉酒样的感觉，或动作不协调。如果考虑共济失调来源于小脑功能障碍，则应该积极寻找伴随症状，如构音障碍、吞咽困难、眼运动异常或意向性震颤。临床上共济失调表现为口齿不清，肢体和步态共济失调，失去协调性，步态蹒跚和运动相关的震颤。可伴有头痛史、恶心、呕吐。关注小脑共济失调伴发的神经系统表现有重要意义，它能提供小脑性共济失调病因的正确诊断。如伴有视力丧失的年轻患者，可能诊断为脱髓鞘疾病。
多发性硬化的危险因素包括年龄、血管疾病史、吸烟史，这有助于鉴别脑卒中和脑肿瘤。
起源小脑的急性共济失调患者经常有语言障碍和轮替动作障碍。一些免疫介导的疾病同样可引起急性共济失调。急性播散性脑脊髓炎是一种少见的单相脱髓鞘疾病，其临床表现为感觉变化、癫痫发作、局灶性神经症状以及共济失调。患者大多数情况下在近期有疫苗接种史或病毒感染史。多发性硬化症是一种人类中枢神经系统的进行性变性和脱髓鞘疾病，其临床表现可有急性共济失调。
Miller-Fisher综合征的临床表现为共济失调、眼肌麻痹和反射消失的三联症。
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急性小脑共济失调的诊断和鉴别诊断
除了详细询问病史及综合性神经系统检查外，必需的神经影像学检查不可小觑。条件允许的情况下，应行MRI检查，因为MRI能较CT更清楚地显示缺血性和出血性脑卒中、血管畸形、先天性畸形、肿瘤、脱髓鞘病变等后颅凹病变，同时还需进行乙醇、毒物和药物的血样和尿液筛查和测定。同时应判断患者是否有潜在的营养不良现象，营养不良可能与酗酒引起的维生素B1缺乏有关。
在对共济失调患者进行问诊时应注意询问年龄、性别、发病模式(急性、亚急性、慢性、发作性、持续性、进行性)，共济失调的分布情况(单侧或双侧)，影响范围(视觉、眼球、肢体、躯干)，可使临床医生在诊断过程中的缩小鉴别诊断范围。
例如，起病于数小时至数天的急性小脑共济失调意味着病因可能是血管性、中毒-代谢性、感染性(常为病毒感染)、创伤性。共济失调患者神经系统检查包括仰卧位、坐位以及站立位血压测量，以决定是否存在直立位低血压。
在数周至数月发病的亚急性共济失调提示存在炎症、脱髓鞘、感染、副肿瘤性疾病。间歇性发作的共济失调可能源自血管性疾病，患者应接受仔细评估以排除短暂性脑缺血发作(TIA)和急性脑卒中发作。对于这类患者首先需要关注是否有脑干缺血存在。
所有急性发病的共济失调患者，都应接受头颅MRI和CT检查，以及时了解有无缺血性或出血性脑卒中。对于这类患者，临床医生需要重点关注患者有无高血压病、糖尿病、高脂血症和心房颤动病史。当然，对于大多数小脑疾病，头颅MRI检查是相对更准确和更敏感的诊断方法。除了脑卒中和创伤以外，临床医生还应对影像学检查进行读片以了解有无肿瘤占位、脑水肿、脱髓鞘疾病、发育畸形、Wernicke脑病、药物影响(如使用苯妥英钠相关的小脑萎缩)、感染引起的小脑炎。在某些情况下，若经过常规MRI检查后诊断仍存在疑问，则需考虑进行其他MRI检查(如MR波谱和功能性MRI检查)。
对于所有急性小脑性共济失调的患者，临床医生都应进行以下检查：血常规、综合代谢测量、血脂水平、红细胞沉降率、C反应蛋白、抗核抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、血清叶酸常规浓度、维生素B12和维生素E水平、血清铜和铜蓝蛋白水平、血清乳酸、可能引起共济失调的某些药物或物质的血清浓度(如苯妥英钠和乙醇)、尿液中药物和重金属筛查、血氨水平、HIV测试、血清电泳。如果临床医生考虑共济失调的病因为免疫介导所引起，则还需进行相关检查：抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗核抗体、抗GAD抗体和抗谷蛋白抗体。对于癫痫患者，使用抗癫痫药物(如苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸或卡马西平)后需要进行药物浓度监测。
如上述检查仍不能提示急性小脑性共济失调的病因，如果无相关禁忌证，则需进行脑脊液检查(腰穿检查)以测定脑脊液中的蛋白质、葡萄糖、白细胞数目和比例、病毒和细菌抗原、脑脊液培养。如果考虑为脱髓鞘疾病，则需要进行多发性硬化症的相关检查：寡克隆带，免疫球蛋白G指数和髓鞘碱性蛋白抗体；其他的脑脊液检查应包括血管紧张素转换酶、乳酸、蛋白14-3-3。
所有急性小脑性共济失调患者都应进行仔细的眼科检查，检查者应重点关注有无眼球震颤以及眼球震颤的特点，评估有无视觉固定，检查有无扫视以及有无眼视觉追踪。评估过程中也需要考虑是否为良性位置性眩晕。
对于病因不明的急性或亚急性共济失调患者，需要进行副肿瘤的相关检查：抗Yo抗体(乳腺癌和卵巢癌)、抗PQ抗体(电压门控通道、肺癌)、抗Tr抗体(霍奇金病)、抗Ri(乳腺癌)、抗Hu(肺癌)。
急性小脑共济失调的鉴别诊断见表2。
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共济失调的治疗
急性小脑性共济失调患者的治疗有一定困难，现就最常见的和急症的处理方法进行介绍。急性小脑性共济失调患者应在急诊室接诊时仔细评估是否存在缺血性或出血性脑卒中。在起病4.5h治疗时间窗内的急性缺血性小脑卒中患者必须接受阿替普酶治疗(组织型纤溶酶原激活物，rt-PA)，除非患者存在使用rt-PA的特殊禁忌证。如果无法使用rt-PA治疗，则可以考虑使用阿司匹林改善预后，并防止脑卒中复发。患者应收治入医院，在某些情况下动脉内溶栓或动脉内机械取栓治疗可能获益。
对未控制的高血压病患者的治疗以及对糖尿病患者进行管理都是十分必要的。然而，允许性高血压仍常是急性缺血性脑卒中的推荐方法。
除此之外，对于小脑缺血患者，临床医生应警惕随后出现的脑水肿。并且，对于小脑卒中患者，临床医生应警惕颅内压升高的临床表现，因该情况提示患者存在脑疝风险。病情不稳定患者应被转送至重症监护病房进行密切观察和治疗。
在无特别禁忌证的情况下，TIA患者应收治入院，并接受抗血小板治疗(如阿司匹林、氯吡格雷、或阿司匹林+缓释性双嘧达莫)。以肝素治疗复发性或渐进性TIA的方案目前仍有争议。对于颈动脉夹层，心源性疾病，或抗磷脂抗体综合征引起的缺血性脑卒中患者，则存在抗凝治疗的指征。其他诱发脑卒中的危险因素如高脂血症和吸烟等，应予以关注和解决。
如果患者存在营养不良、Wernicke-Korsakoff综合征、或急性乙醇中毒等情况，静脉给予维生素B1治疗可使神经症状获得良好的康复。维生素B1剂量为100mg，静脉滴注，续以50-100mg/d，静脉滴注或肌肉注射，直至患者达到能提供足量维生素B1的均衡饮食。
对于Miller-Fisher综合征引起的共济失调患者，应进行仔细的呼吸功能评估，如果呼吸功能评估提示存在恶化，则患者应接受气管插管。
经静脉使用糖皮质激素治疗急性脱髓鞘疾病，而对于某些形式的免疫介导共济失调(如Miller-Fisher综合征)的治疗过程中需使用静脉免疫球蛋白或血浆置换。
对有小脑占位性病变患者(肿瘤，脓肿等感染性疾病)应请神经外科会诊。密切观察这些患者的临床表现和颅内压升高引起的并发症，如果存在指征，应考虑进行抗生素和糖皮质激素治疗。
在很多情况下，急性小脑性共济失调应视为神经系统急症。为了救治患者的生命，防止出现永久性并发症和遗留残疾，针对上述治疗方法，必须进行急性小脑性共济失调评估，选择性施行有效治疗。熟悉急性小脑性共济失调的常见原因和病理生理变化，将有助于临床医生快速、有效的诊断和制定有效的治疗方案。
来自：中国临床神经科学杂志
作者：王慧 倪金迪 李响 蔡振林
转自：神经病学俱乐部