《脉学心悟》之五紧缓芤弦

《脉学心悟》：紧脉

(一)脉象

  紧脉的主要特征就是左右弹指，不拘于指下一定部位，这个特点，古人喻为“转索”、“切绳”、“纫箄线”。

  所谓“转索”，就是指脉的搏动，犹如绳索之转动，左右弹指无定处。因绳索是数股拧在一起，状若麻花，有凹有凸。当绳索转动而前时，凹凸交替更迭，凸处或转于脉之左侧，则左侧弹指；凸处或转于脉的右侧，则右侧弹指，切之，脉左右弹指，不恒在一处搏动。有左右交替弹指之感，所以古人喻为“切绳”、“转索”、“左右弹指”。至于“如纫箄线”，指竹箄纵横交错编织，凹凸不平，摸之凹凸交替出现，亦如转索无常。诸比喻中，以转索喻紧脉最为贴切、形象。

  紧脉脉位不定，可见于浮位，亦可见于沉位；至数，或迟或数。因紧为拘束之象，故脉体一般不大，或竟偏细。脉力可强可弱，因虚实不同而异。其象如切绳，故脉多长而不短绌。

  (二)脉理与主病

  紧脉为拘急敛束之象。脉的调和畅达、正常搏动，取决于气血的和调、畅达。当气血为寒束或邪阻，不能调和畅达，则脉失阳气的温煦鼓荡，以及阴血的充盈濡养，脉即拘急敛束，而呈现紧象。若阳气、阴血不足，无力温养濡润，脉亦可拘急而紧。二者一虚一实，当以沉取有力无力加以区分。

  1.紧脉主寒

  紧为诸寒收引之象。寒性凝泣收引，脉绌急而紧，左右弹指。寒袭于表，则肌表之经脉气血不得畅达，不通而头身痛。寒袭于里，则里之经脉气血不得畅达，经脉拘急收引而胸腹痛。

  2.紧脉主邪阻

  气血为邪气所阻遏，脉失阳气之温煦鼓荡、阴血之充盈濡养，亦可拘急而为紧。如《伤寒论》355条：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中……当须吐之，宜瓜蒂散。”此即邪阻气机，脉失阳气之温煦而乍紧。阳不达于四末而手足厥冷。以瓜蒡散吐邪，祛其壅塞畅达气机，阳气敷布，脉紧自除，肢厥自愈。

  (1)宿食阻遏：《金匮·腹满篇》：“脉紧如转索无常者，宿食也。”又曰：“脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。”此即宿食阻隔气机，经脉失于阳气之温煦鼓荡，拘急而紧。头痛风寒者，非风寒所客，乃宿食不化，郁滞气机，阻气不升而头痛，状如风寒，而实为食积类似伤寒。

  同为食积，何以脉可滑、可紧、可涩、可伏？皆因食积阻滞程度不同所致。阻滞轻者，气血尚可通达，但有食阻，激起波澜而脉滑。若阻滞重者，则经脉失于阳气温煦、阴血濡养，则脉拘急为紧。若阻滞再重，则脉可涩、可伏，甚至可厥。

  (2)阴浊闭阻：《金匮·腹满篇》云：“脉紧大而迟者，必心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。”《金匮·痰饮篇》：“膈间有支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。”阴浊阻滞阳气。经脉失于阳气之温煦鼓荡，故尔脉紧。下其阴浊，阳气得伸，脉紧自去。

  (3)热结阻滞：《伤寒论》221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。”一派阳明热结之象，脉反紧，此即热结阻隔气机，气血被缚而不肯宁静，左冲右突，形成左右弹指之紧脉。又如《伤寒论》135条：“结胸热实，脉沉而紧。”仲景明确指出热实致紧，可知紧亦主热结。

  3.紧脉主虚

  (1)亡阳：阳虚阴寒内盛，经脉拘急而为紧。如《伤寒论》283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴。”又如《伤寒论》67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此亦为阳虚水饮上泛而脉紧。

  (2)亡血：阴血虚，不能濡养经脉，致经脉拘紧而为紧。如《伤寒论》86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能目旬，不得眠。”

  脉紧皆言其挺劲、有力、弦强。若因邪实、寒盛者，固可挺劲、有力、弦强；若因阳虚而阴盛、正气虚衰乃至亡阳者，脉当紧而无力。故不可概云紧脉挺劲、弦强.

脉学心悟：缓脉

  

(一)脉象

  缓脉之象，当不浮不沉，不大不少，不疾不徐，不亢不弱，往来均匀，悠悠扬扬，状如轻风吹拂柳梢，轻舒摇曳。

  医家皆以“四至为缓”，余以为不尽然。缓脉重在脉象，而不重在至数。既使至数稍快或稍慢，其象轻舒和缓，即为缓脉。若从容之象已失，纵然四至，亦非缓脉。

  (二)脉理与主病

  1.平脉

  正气充沛，气血调和畅达，脉即舒缓，此为有胃气、有神的表现，属于常脉。《素问·平人气象论》曰：“平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平，长夏以胃气为本。”和柔，即壅容不迫也；相离，即匀净分明也。脾胃为后天之本。生化之源，脾胃气旺，气血充盛，故脉缓。此为脾之平脉。

  即使病脉，中有和缓之象，为胃气尚存，虽重不俱；若无和缓之象，即胃气已亡，虽轻亦足堪虞。

  2.病脉

  (1)营虚卫强：太阳中风脉浮缓，为风伤卫，卫强营弱，营卫不和。寒为阴邪，阴胜则脉拘急而为紧；风为阳邪，阳胜而脉驰纵，故脉缓。其缓也，因气血受风阳之鼓动，故缓而兼浮。

  (2)脾虚湿盛：湿性濡，湿盛可令经脉弛张，故脉缓。

  湿有内外之分，然皆以脾胃为重心。湿邪外受，必有内湿相合。外湿内湿虽然有别，但又密切相关，均可致脉缓。湿盛者，脉缓且软；脾虚者，脉缓而无力。以脾虚生化不足，气血皆虚，其行徐缓，鼓搏不力，故脉缓。如《诊家枢要》曰：“缓以气血向衰，故脉体徐缓尔。”

  (3)热盛脉缓：热盛则令经脉驰纵，致脉缓；热盛迫激血脉而脉大，故热盛者，脉可缓大。如《伤寒论》278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴……以脾家实。”脾家实，即脾经热盛。热盛脉纵，故见缓脉。景岳云：“缓而滑大者多实热。”

脉学心悟：芤脉

(一)脉象

  芤脉浮大，按之边实而中空，如按葱管。

  所谓“边实”，是指脉的上下两边，还是指左右两边？众说不一。《脉理求真》曰：“芤则如指著葱，浮取得上面之葱皮，却显得弦、大；中取减小空中；按之又著下面之葱皮而有根据。”这是明确无误地指上下两边。脉之上边，易于触知；脉之中间，搏指已然无力，有中空之感；再按之至沉，只能更加无力或无，何以沉取反能强实搏指，这是不可能的。再者，脉的下边，贴近筋骨，按之较硬，根本无法在沉按较硬的感觉中，分出那个是脉的底边，那个是筋骨。试以葱管置于桌子上，轻按触知葱管上部；重按至桌，板硬之感上，难以分出葱管底部及桌面。两边，应指脉的左右两边。边实中空，是指中取时的感觉，此时上部之脉管已经按下，搏指之力顿减，现中空之感，而左右两边之脉壁抗指之力尚存，因而呈“边实中空。”

  (二)相类脉

  芤、虚、革皆浮而大，按之无力，须加以鉴别。

  1.芤与虚：芤、虚皆浮大无力，但虚脉之无力，甚于芤脉。中取芤脉两边实，但空豁之感甚于虚脉。

  2.芤与革：革脉为弦、芤相合之脉，浮大有力，胜于芤脉。且有挺急之感，按之陡然空豁。

  (三)脉理与主病

  芤脉的形成，是由于亡血、失精、阴液耗伤，脉道失充而按之中空。气失依恋而外越，故脉浮大中空而为芤。如张景岳云：“芤脉为孤阳亡阴之候。为失血脱血，为气无所归，为阳无所附，……总属大虚之候。”

  1.亡血失精

  《伤寒论》246条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴。”精辟地阐明了芤脉脉理。“芤为阴”，是指芤脉中空，是由于阴液耗损，如亡血失精、伤津耗液等。“浮为阳”，是指芤脉之浮大，由于阴耗阳无所附而外越，于是形成芤脉的浮大之象。在《金匮》虚劳篇中，又进一步阐明了芤脉所主的病证：“脉极虚芤迟，为清谷亡血失精”，“脉芤动微紧，男子失精，女子梦交”。清谷、亡血、失精，均为阴液精血耗伤，血脉失充而中空，气失依恋而外浮，形成浮大中空的芤脉。男子失精，女子梦交，亦为阴虚阳动之征，脉乃见芤。

  芤脉以亡血为多见。亡血的原因，可因热盛迫血妄行；情志所伤，气逆血逆，肝血不藏；瘀血阻塞经脉，血不循经；阳虚不摄阴血；气虚不能固摄；阴虚火旺，灼伤阴络；或外伤出血等。因出血原因不同，虽皆可见芤，但兼脉、兼症有别。

  出血尚有缓急之分，量有多少之别。缓慢而少量出血，脉多呈细数、微弱之脉，少数亦可见洪大、虚大的脉象。大量急性出血，血暴脱而气暴浮，多见虚大、洪大、芤或革，少数亦有细数虚弱之脉。笔者曾多次于大失血后，即刻诊病人的脉，未诊得典型的芤脉，倒是多见数大或细数之脉。

  2.热盛津伤

  《灵枢》邪客篇曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”热盛耗伤津液，脉道失充，阳失依附，可出现芤脉。如《温病条辨》上焦篇第8条：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。”《金匮》中暍篇：“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。”此为暑热伤津耗气，津气两伤，致脉芤而兼弦细迟。

  3.瘀血痈疽

  (1)瘀血：《脉诀》首先提出芤主瘀血，曰：“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈。”关于芤主瘀血，赞同者廖廖无几。《诊家枢要》：“右寸芤，胸中积血。”《医学入门》：“芤主瘀血不通。”《濒湖脉学》亦从此说，曰：“寸芤积血在于胸。”而大多数医家对芤主瘀血持否定态度，甚至直斥为“邪讹”。李士材就对李时珍从“伪诀”之言深感遗憾，曰：“以李时珍之博洽明通，亦祖述其言为主病之歌，岂非千虑之一失乎。”

  究竟芤脉是否主积血，笔者倾向于肯定的。临床曾诊治过多例属于瘀血型的冠心病患者，其寸脉出现动脉。其中约半数独左脉动，症见胸中闷痛，常于凌晨憋醒，以血府逐瘀汤加减获效。虽动脉非芤，但二者病理意义相通。芤为亡血气无所依，动为阴虚阳博阳失所附。动可主瘀血，芤当亦可主瘀血。

  血脱气浮而脉芤，易于理解。血瘀，脉当涩，何以会出现芤脉？盖一则因瘀血不去，新血不主。新血不生而血虚，气失依附而浮越；再者，血瘀既久则化热，热动而气浮，故可造成芤脉。笔者虽未见到胸中积血而出现典型的芤脉，但依动脉而据理推断，芤主积血不无道理，难怪有些医家亦持肯定态度。遽斥为“邪讹”，恐有偏颇武断之嫌。

  (2)痈疡：关芤，为中焦失血。左关脉芤为肝血不藏，右关脉芤为脾血不摄。肠胃痈疡，乃气血为热邪腐败而为痈脓，致血伤气浮而为芤。尤其痈疡破溃之后，气血大伤易见芤脉。

脉学心悟：弦脉

(一)脉象

  弦脉的主要特征是指脉来端直以长，直上下行，状如弓弦。弦脉对脉位、至数没有特定要求。脉位可浮可沉，至数可快可慢。典型的弦脉，脉力当满张有力，但亦可出现弦而无力之脉。脉体可细、可不细，或大，但定要长。

  (二)相类脉

  弦与长，因脉皆长，故常相混。长脉主要特征是脉体长，过于本位。弦脉虽亦长，但主要特征是指脉象端直如弓弦，直上下行，且脉力强于长。

  (三)脉理与主病

  弦为阳中之阴脉。其脉为血脉拘急，欠冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。

  经脉之柔和调达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。当阳气或阴血不足时，脉失温煦濡养而拘急，则为弦。或因气机不畅，邪气阻隔，气血不得畅达，亦可使脉失阳气之温煦，阴血之濡养，拘急而弦。故仲景称“弦则为减”。《诊家枢要》曰：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所入。”

  弦脉因其脉力强弱不同，分为常脉、病脉、真脏脉三种。

  1.常脉

  春脉弦。肝应春，故肝之常脉亦弦。

  春令，阴寒乍退，阳气升发之时。此时，阳气始萌而未盛，温煦之力未充，《内经》称之谓“其气来软弱”，故脉尚有拘急之感而为弦。肝为阴尽阳生之脏，与春相应，阳始生而未盛，故脉亦弦。

  常脉之弦，当弦长和缓，正如《素问·玉机真脏论》所云：“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来软弱，轻虚而滑，端直以长。”《素问·平人气象论》曰：“平肝脉来，软弱招招，如揭长竿未梢，曰肝平。”揭乃高举之意。手举长竿之未梢，修长且悠扬，喻弦脉之状，甚为妥切。

  2.病脉

  弦有太过与不及。

  (1)太过：弦脉太过之象，在《素问·平人气象论》中说得很清楚，曰：“病肝脉来，盈实而滑，如循长竿曰肝病。”盈实而滑，乃有坚意。状如循长竿，为弦长坚挺，已乏柔和之象。

  何以脉弦达过？不外气逆、邪阻、及本虚标实三者。

  气逆：因情志拂逆，气机逆乱，或气机亢逆，或气机郁结，脉皆可弦。气逆者，气升血升，气血搏击于血脉，致脉弦长而强劲搏指。气机郁结者，气血不能畅达敷布，脉失气血之温煦濡养，故拘急而弦劲。

  邪阻：邪气阻遏，气机不畅，气血不得宣发敷布，脉失气血之温煦濡养，故拘急而弦。阻遏气机的邪气包括很广，除七情之外，尚有六淫及痰饮、瘀血、食积等。

  邪客少阳：少阳主枢，乃阴阳出入之枢。少阳为邪所客，枢机不利，阴阳出入乖戾，气血运行失常，脉失气血之温煦濡养，致拘急而弦。疟属少阳，故疟脉自弦。痉乃筋之病，因邪客而气机乖戾，筋失柔而拘急为痉；脉失柔而拘急为弦。故“痉脉按之紧如弦，直上下行。”

  肝为厥阴，为刚脏，为阴尽阳生之脏。邪客于肝，阳气之升发失常，阳不胜阴，温煦不及，致脉拘急而弦。

  弦主痰饮：痰饮为阴邪。痰饮的产生，缘于阳气不振，温煦不及，故脉弦。且痰饮既已形成，复又阻隔气机，气血不得畅达，脉失温煦濡养，故尔脉弦。此即仲景所说：“脉偏弦者，饮也。”

  弦主寒，主痛：寒盛则阳损，脉失温煦而脉弦。痛乃因经脉不通而作。既已不通，经脉拘急必矣，此于脉为弦，于症为痛，机理一也。

  弦主癥瘕：癥瘕乃气血痰搏聚而成。癥瘕阻滞气血，则脉失温煦濡养而为弦。至于宿食致弦，其理亦如癥瘕，皆缘气机阻滞使然。

  本虚标实：肝为刚脏，赖脾胃生化水谷精微的濡养，肾水之滋涵，肾阳之温煦，肝木方能升发条达，脉乃弦而舒缓悠扬。若脾胃虚弱，化生不足，肝失濡养，或肾水不足而失于滋涵，肾阳不足失于温煦，则肝失冲和舒启而亢逆，脉皆可弦。此弦，可弦劲搏指，但不可以弦而有力误认为亢逆，脉皆可弦。此弦，可弦劲搏指，但不可以弦而有力误认为实证，妄予开破降泄。此乃胃气不足，弦多胃少，本虚标实之证。故仲景明确指出：“弦则为减”。减即不足之意。治当培土或益肾，以使肝木条达。

  (2)不及：弦而无力为不及，乃正虚所致。所谓正虚，当包括肝气虚、肝阳虚、肝血虚。阳气、阴气不足，脉失温煦濡养而弦。肝气虚者，弦而无力，或弦而不任重按，伴头昏气短，胸胁胀痛，脘满不食，倦怠无力等症。肝阳虚者，脉亦弦而无力，伴畏寒肢冷等寒象。肝血虚者，因血虚常伴气虚，故脉多弦细无力，症见头昏目眩，心悸气短，瘛疭转筋，面色无华等。肝阴虚者，脉多弦急细数，或弦劲搏指，少有弦细无力者。

  3.真脏脉

  《素问·玉机真脏论》曰：“真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦。”脉弦劲不柔，失冲和之象，乃胃气已败。

  同一正虚脉弦，有的可本虚标实，出现弦劲搏指，太过之脉；有的出现弦而无力，本虚标亦虚；有的可出现弦劲不柔，如循刀刃，何以然也？盖因禀赋不同，正气强弱之殊使然。正虚不甚，尚可动员全身之气血，奋力搏击，而现本虚标实之脉。若正虚已甚，拼挣之力亦弱，则正虚标亦虚。若正气衰败，胃气已绝。脉可弦劲不柔，如循刀刃，乃真气外泄之象，为肝之真脏脉。