输尿管软镜钬激光碎石术后发生动静脉瘘或假性动脉瘤(肾内动静脉畸形)
BMC Urol. 2019; 19: 20.
Published online 2019 Mar 22. doi: 10.1186/s12894-019-0447-7
PMCID: PMC6429714
PMID: 30902085
Intrarenal arteriovenous malformation following flexible ureterorenoscopy and holmium laser stone fragmentation: report of a case
Abdelrahman Bashar1 and Fayez T. Hammad2
输尿管软镜（FURS）钬激光碎石术目前被认为是较大肾结石的治疗选择之一。它已被证明比经皮肾镜取石术更安全。后者有时会因肾内动静脉畸形 (AVM) 的形成而变得复杂。AVM 在 FURS 激光碎石术后发生极为罕见。事实上，截至 2018 年 6 月，在查阅文献时只报告了一个案例。我们报告了第二个案例，说明了在此程序后发生这种主要并发症的可能性。病例
一名 79 岁糖尿病和高血压男性患有 4 期慢性肾病，之前曾接受过体外冲击波碎石术和 FURS 钬激光碎石术，再次出现双侧大肾结石。他同时接受了双侧 FURS钬激光碎石术，第二天出院回家，尿液几乎清澈。出院后四天，他出现肉眼血尿，需要住院和输血。CT 扫描显示左侧包膜下、肾周和腹膜后血肿。血管造影显示对比剂从左肾动脉两个小分支的假性动脉瘤渗出。两者都被选择性地用微线圈栓塞，结果有效，血尿停止。结论 尽管 FURS 钬激光碎石术相对安全，但它可能与肾内 AVM 等主要并发症有关。这可能可以通过谨慎和明智地使用激光能量来预防结石负荷大和病前疾病的患者。关键词：动静脉畸形，输尿管软镜，钬激光
Background
输尿管软镜（FURS）钬激光碎石术扩大了逆行肾内手术的适应症。根据许多指南，输尿管软镜 (FURS) 钬激光碎石术是目前直径大于 2 cm 的肾结石的治疗选择之一。与更具侵入性的手术（如经皮肾镜取石术）相比，它的并发症发生率更低。经皮肾镜取石后，以动静脉瘘或假性动脉瘤的形式形成肾内动静脉畸形 (AVM)，虽然发生率约为 1.4%，但仍是众所周知的并发症。然而，这种并发症在 FURS 钬激光碎石术后极为罕见。据我们所知，通过查阅截至 2018 年 6 月 Medline 中的英文文献，只有一例报告了遵循此程序的 AVM 。在此，我们报告了继 FURS 和钬激光碎石术后的第二例 AVM，其表现为延迟性血尿和需要血管栓塞。
Case report
79 岁,男性患有多种合并症，包括高血压、心脏瓣膜病、糖尿病和 4 期慢性肾病，基线肌酐超过 300 μmol/L，因双侧有症状的肾结石而接受分期结石治疗。在来我院就诊之前，他接受了双侧双 J 支架 (DJS) 置入和左侧体外冲击波碎石术，随后进行了左侧肾结石 FURS 激光碎石术。随后，在我机构寻求医疗建议。CT平扫显示多发双侧肾结石。左肾有 3 颗结石，分布于中下极肾盏，CT 扫描测得结石负荷约为 3.0 cm。右肾也有3枚结石，2枚在中盏，1枚在肾盂，结石长径为3.2 cm。停用阿司匹林 7 天后，在全麻气管插管下同时进行双侧 FURS 和钬激光碎石术并插入双侧 DJS。手术时间为125 分钟（左侧65 分钟，右侧60 分钟），两侧手术过程相似。插入亲水导丝（0.038 英寸）后，插入输尿管通路鞘（内径：12 Fr，长度：55 cm），头端位于输尿管肾协盂交界处附近。使用 Karl Storz 柔性输尿管肾镜 (8.5 Fr)。在手术过程中，让生理盐水从袋中流出（在没有泵的情况下，高度在患者肾盂水平上方约 80 cm），并且在整个手术过程中观察到盐水从内窥镜周围流出。激光能量在 1.0–1.2 焦耳之间，频率范围在 8 到 12 Hz（短脉冲）之间，用于两侧。左侧和右侧分别使用了4200和4066个脉冲。第二天，他出院回家，情况良好，尿液几乎清澈。四天后，他回到急诊科，出现严重的耻骨上疼痛和肉眼血尿，需要用三向导管连续冲洗膀胱。他的血红蛋白从 121 急剧下降到 84 g/dl，需要初始输注两个单位的浓缩红细胞。CT 扫描显示左侧包膜下、肾周和腹膜后血肿（图 1）、膀胱凝块和左侧 DJS 完全移位。膀胱镜检查显示左侧输尿管口出血。进行了凝块的疏散和 DJS 的更换。术后，他继续出现血尿，最初采用膀胱冲洗进行保守治疗。他的 Hb 再次从 113 降至 85 g/dl，鉴于持续的血尿，他需要额外的 5 个单位的浓缩红细胞。鉴于肾功能受损，患者最初不愿做血管造影，但最终进行了血管造影，结果显示左主肾动脉的两个小分支出现假性动脉瘤，肾实质外造影剂外渗（图 2）。然后使用 3x2mm 微线圈选择性栓塞两个分支。结果，血尿停止，两天后他出院回家。随访时，考虑到患者的合并症和手术过程中发生的情况，他的肌酐与术前值保持相似；他决定不再为剩余的结石进行其他手术。
Fig. 1 非对比 CT 扫描的冠状位显示严重的左侧肾周和腹膜后血肿。 移位的DJ在膀胱内部分。 剩下的结石碎片较少
Fig. 2下极选择性血管造影显示两个小的假性动脉瘤，肾实质外有造影剂外渗（白箭头）。 使用微线圈选择性栓塞两个分支（黑色箭头）
Discussion and conclusions
与所有其他类型的手术一样，使用 FURS 钬激光碎石术并非没有并发症。这些并发症虽然相对少见，但包括尿脓毒症、粘膜损伤和出血。与经皮肾结石手术 不同，FURS钬激光碎石术后 AVM 畸形的形成极为罕见。据我们所知，按照此程序仅报告了一例 AVM。我们的案例是使用 FURS 和钬激光碎石术后可能发生 AVM 的另一个证据。在我们的病例中形成 AVM 的确切病因很难确定，可能是多因素的。从理论上讲，AVM 可能是由于在初始操作过程中激光探头或导丝对肾组织可能造成的机械损伤而形成的。手术后不久没有明显出血的事实以及血尿延迟到术后第四天的事实驳斥了这种可能性。正如 Tiplitsky 等人所建议可能是在结石碎裂过程中由激光碎石术引起的热损伤。在我们的案例中，其他促成因素可能是先前的 FURS激光碎石以及体外冲击波碎石术，这可能影响了肾血管，使它们更容易受到激光诱导的创伤。此外，尽管在手术过程中观察到盐水从内窥镜周围的通路鞘自由流出，但仍可能达到高肾内压，导致肾扩张和手术过程中实质进一步变薄，从而加剧血管损伤.此外，该患者的心血管疾病和肾功能损害以及对肾血管系统的相关影响也可能加剧了激光效应。总的来说，AVM 的形成更有可能是由于使用激光碎石术而不是使用 FURS 本身。在这方面，其他碎石方式如电动液压碎石也被证明会导致肾内 AVM，尽管极为罕见，并且在使用 FURS 和液压碎石后确实只有一例报道。
无论 FURS 激光碎石术术后发生 AVM 的确切原因如何，当此类患者出现迟发性血尿时，诊断与治疗这些病例都需要积极。此外，应尽一切努力减少激光对肾组织的损伤。这可以通过小心使用导丝和激光并尽可能使它们远离尿路上皮以及使用碎石所需的最小能量来实现，尤其是在患有影响肾血管系统完整性的潜在疾病的患者中。应尽一切努力确保清晰的视野和低肾内压。此外，尽管这种并发症很少见，但可能需要在高危患者的术前咨询期间进行讨论。