医生，我愿意得心脏病 | 请您评评理

本期关键词

利益冲突

案例呈现

本案例根据真实案例改编

王女士，30岁，未婚，因“反复晕厥发作”，门诊大夫考虑不排除心脏原因，收入A医院心内科治疗。B医生问诊可知，王女士晕厥先兆之后出现四肢抽搐、头后仰、眼上翻、呼之不应，2-3分钟后四肢瘫软，再过1-2分钟后意识转醒，觉困倦、乏力，休息数小时后完全缓解，整个发作过成功不能回忆，曾因发作而摔伤。曾于其他医院诊断为癫痫，但未捕捉到发作的波形，也曾服用3个月左乙拉西坦，但症状未明显好转。并且B医生发现在询问病史过程中，王女士及其母亲反复强调其患疾病不是癫痫。

与神经科会诊后，认为仍应该首先考虑癫痫，建议查颅MRI和EEG，同时服用AED预防发作。可是在B医生与王女士及其母亲沟通时，他们的反应却出人意料的非常激烈，坚决反对做颅MRI以及EEG，同时严词拒绝AED的使用，原因是王女士还未结婚，担心AED有副作用。

B医生此刻才明白王女士在住院满心欢喜第一天问他“医生，我是心脏病吗？”的真正意思，原来她潜意识里不愿意得上癫痫，不愿意被明确诊断，更不愿意吃药，而这次因为门诊大夫不排除心脏因素，她便开心住院等待被诊断为心源性休克。

随后由于B医生将诊断的重心又放在了癫痫上，王女士和他的母亲便在一天晚上自行离院了......

请您评评理：在这种情况下，B医生应该怎么处理？还会有更好的沟通方式吗？

案例来源：白熊君

医疗指征

【癫痫大发作】

癫痫大发作多见于成人，主要由于癫痫放电快速传导至双侧半球导致双侧大脑同步或近同步放电，所导致的全身抽搐样症状。其临床表现可以主要分为先兆期、强直期、阵挛期以及惊厥后期【1】。

1. 先兆期：部分性发作，具体表现为感觉、运动功能异常，伴有发麻、疼痛记忆蚁行感，常会有视觉、嗅觉及味觉异常，并伴有植物神经症状，如恶心呕吐、腹痛等，此外精神异常也为一种表现形式，患者可有烦躁、欣快、精神恍惚、多动不安等状态。

2. 强直期：此期中患者骨骼肌呈现持续性收缩。上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，颈部和躯干先屈曲而后反张。上肢自上抬、后旋转为内收、前旋。下肢自屈曲转为强烈伸直。强直期持续10-20秒后，在肢端出现细微的震颤。

3. 阵挛期：再次痉挛都伴有短促的肌张力松弛，阵挛频率逐渐减慢，松弛期逐渐延长。本期持续约0.5-1分钟；最后一次强烈痉挛后，抽搐突然终止。在以上两期中，同时出现心率增快，血压升高，汗液、唾液增多，瞳孔扩大，呼吸暂时中断，皮肤自苍白转为紫绀。

4. 惊厥后期：阵挛期以后，尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁。呼吸先恢复，口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等恢复正常。肌张力松弛。意识逐渐恢复。自发作开始至意识恢复历时5-10分钟。醒后感到头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐全无记忆。

【癫痫治疗】

目前癫痫病患者经过详细的检查正规合理的治疗，80%的癫痫病患者是完全可以治愈的。最关键的问题是早期检查，明确诊断，合理治疗，长期随访。

1. 规范的药物治疗：丙戊酸是新诊断癫痫大发作患者的一线用药，如果丙戊酸不适用则使用拉莫三嗪或左乙拉西坦，而卡马西平、奥卡西平或拉莫三嗪作为一线用药用于新诊断局灶性发作的患者，若以上药物不合适或不耐受，则考虑左乙拉西坦或丙戊酸【2】。

2. 手术治疗：依据癫痫发作的类型、部位、致病因素以及脑功能状态，综合选择适当的手术方式，可以彻底根治大部分局灶性癫痫，主要手术方法包括切除性手术、功能性手术、放射治疗等。

3. 神经调控：有超过50%的难治性癫痫患者，经过综合评估，由于致痫灶散在或不能精确定位，或癫痫灶位于功能区而不能切除等种种原因，不适合接受切除性手术治疗，而药物治疗不能有效控制发作，且有较大的全身副作用。对于这类患者，神经调控技术是有效的治疗选择。神经调控为在神经科学层面，用电或化学的方式，通过改变神经系统功能或状态而获得治疗效果的治疗模式，如迷走神经刺激术，双侧海马电刺激术及皮层电刺激术，丘脑前核电刺激术。神经调控技术治疗癫痫具有微创，治疗可逆及副作用小的优势，是目前癫痫治疗的新方向。

小编导读

——视频来源于网络

随着对于癫痫这类疾病的研究深入，目前大部分癫痫患者都可以在早期得到很好的控制甚至彻底治愈，然后癫痫发作时的表现依然会让周围的人感到恐慌，从而下意识的远离。就好像暑假热播剧《三十而已》中因为孩子的一次癫痫发作，使得幼儿园的家长们避之不及，集体向幼儿园园长提出让这名孩子退园的提议。而这样的事情想必在现实生活里也只会有过之而无不及。

人们往往会对癫痫患者发作时的表现感到恐惧与厌弃，而这也正加重了患者的自卑心理。这也不难理解为什么王女士和她的母亲不愿意承认王女士患有癫痫了，她们下意识的抵触这个疾病，也担心一旦确诊为癫痫，其他人的有色眼镜，但是癫痫一旦延误早期治疗，到后期的发展就将陷入难以控制的局面。

从而本案主要存在的问题主要是：针对高度怀疑为癫痫大发作的王女士这一病例作为医生究竟应该如何与患者沟通。如本案例中B医生所做，坦诚告知患者诊断方向，从而使得患者自行离院，延误患者的早期治疗，而这有可能导致王女士的癫痫病情进一步恶化而不受控制。还是依照患者意愿为患者进行诊疗，虽然不一定能达到治愈效果，但患者也无需在继续奔波在求医问药的路途上消耗大量时间与金钱。

作为医生，我们究竟该如何抉择，请在评论区留下你的观点吧！

参考文献

[1] 刘祖发, 尹浩军. 痫复康治疗难治性癫痫大发作临床观察[J]. 湖北中医杂志, 1998, 020(002):32-33.

[2] Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2013; 54:551.

文中图片、视频均来源于网络

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编辑：金眐银台

案例：北京协和医学院 人文学院讲师 张迪

审核：大长杆君、如日中天、曼陀罗华