2020 ESMO结肠癌指南发布！II/III期结肠癌化疗新用法写入指南！

2020年7月20日，Annals of Oncology发布了欧洲肿瘤内科学会（ESMO）局限性结肠癌最新的临床实践指南，其由欧洲多个机构和国家组成的多学科专家组撰写，对局限性结肠癌的治疗提供了重要的建议，并根据新的证据更新了治疗建议。

01

III期结肠癌辅助治疗

基础治疗：氟尿嘧啶联合奥沙利铂

这一联合疗法对比氟嘧啶单药治疗的益处已经在三个里程碑式的试验中（MOSAIC、NSABP C-07和XELOXA）得到证实，与单药氟尿嘧啶相比，DFS均有显著改善。MOSAIC和NSABP C-07研究包括II期和III期结肠癌，而XELOXA研究只包括III期结肠癌。尽管这三项研究的化疗方案不同（氟尿嘧啶、5氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨分别联合奥沙利铂），但在这三项研究中，奥沙利铂的加入均降低了复发风险(MOSAIC为23%，NSABP C-07和XELOXA为20%)。在较长时间的随访中，所有三项试验均显示奥沙利铂的添加改善了OS，MOSAIC、NSABP C07和XELOXA的死亡率分别降低了16%、12%和17%。然而，OS的显著改善只显示在III期结肠癌中显著。

IDEA研究数据更新，3个月治疗疗效相当毒性降低！

氟嘧啶/奥沙利铂联合治疗的主要累积毒性是感觉性周围神经病变，IDEA研究是结肠癌史上样本量最大、时间跨度最长、多中心合作最多的前瞻性研究，包括6个子研究，主要目的是评估III期结肠癌术后辅助化疗3个月疗程的疗效是否不劣于6个月疗程。研究按不同用药方案和复发风险预设了亚组，分别分析5年OS和5年DFS的差异。

研究结果：

1、5年DFS率：69.1% vs 70.8%（HR 1.08，95%CI：1.01-1.15，p=0.22）

2、5年OS率：82.4% vs 82.8%（HR 1.02，95%CI：0.95-1.11，P=0.058），相较于3个月，6个月组的5年OS率仅提高了0.4%（82.4% vs 82.8%），HR=1.02(95%CI，0.95~1.11)，但3个月组的治疗毒性却显著下降了2~6倍。

亚组分析：

接受 CAPOX治疗的患者，5年OS率：82.1% vs 81.2%【HR：0.96（0.85~1.08）】；接受FOLFOX治疗的患者，5年OS率：82.6% vs 83.8%【HR：1.07（0.97~1.18）】；低危患者（T1-3，N1）5年OS率：89.6% vs 88.9%【HR：0.95（0.84~1.08）】；高危患者（T4/N2）5年OS率：72% vs 74.1%【HR：1.08（0.98~1.19）】。

因此，3个月的CAPOX和6个月的FOLFOX均可推荐作为III期结肠癌的辅助化疗方案。在临床应用上来说，60%的III期结肠癌患者属于低危，应该接受3个月的CAPOX辅助化疗；40%的患者属于高危，对于这些患者中的绝大多数，建议3个月的CAPOX化疗即可；对于那些不愿意损失1-2%生存获益的少数患者，推荐6个月的化疗。

小结

1、氟尿嘧啶和奥沙利铂的组合构成III期结肠癌辅助治疗的基础。

2、基于IDEA研究数据，以奥沙利铂为基础的III期结肠癌辅助治疗的时间可以调整为：CAPOX为3或6个月，FOLFOX为6个月，还应结合病理风险特征，患者合并症和风险评估综合考虑。

3、根据风险分组进一步调整治疗：CAPOX（T1-3 N1疾病）3个月，CAPOX（T4或N2疾病）6个月，FOLFOX（T1-3 N1或T4或N2疾病）6个月。

4、 对于不适合或不能耐受奥沙利铂的患者，可以接受为期6个月的卡培他滨或LV5FU2（de Gramont）输注。

02

II期结肠癌辅助治疗

高危人群，3个月CAPOX显示出非劣效性

许多临床病理因素包括pT4期或检出淋巴结<12个的主要因素的存在增加了复发的风险，而其他风险因素与复发风险的相关性较小。低风险II期患者可以选择随访，而中高危患者则推荐化疗，对于高危患者可以考虑添加奥沙利铂治疗。对于高危人群，IDEA试验探索了以奥沙利铂为基础的辅助治疗的最佳持续时间，结果显示，3个月的治疗未证明非劣效性。与6个月的FOLFOX相比，3个月CAPOX显示出非劣效性，但3个月的FOLFOX并未显示出非劣效性。此外，不论MSI状态，患者的预后较好，辅助治疗获益较少，因此化疗应谨慎使用，若需使用应始终与奥沙利铂联合使用。

生活方式影响辅助化疗后生存

生活方式因素可能对II期或III期患者在辅助化疗后的生存有重要影响，如体育活动和坚果的摄入。此外，在PI3K突变型结肠癌患者(约占所有患者的20%)中，阿司匹林可以降低息肉形成的风险，并可能改善辅助化疗后的生存。

小结

1、低风险II期结肠癌患者，建议随访。

2、中度风险患者[非错配修复/微卫星不稳定性（MMR/MSI）+除pT4或<12淋巴结以外的任何风险因素]，可推荐使用6个月氟尿嘧啶。

3、II期高危患者（pT4或<12淋巴结转移或多种中间危险因素，无论MSI如何）均可考虑加用奥沙利铂。

4、高危II期结肠癌患者可以考虑接受3个月CAPOX，IDEA研究结果表明，与6个月的FOLFOX相比，3个月CAPOX显示出非劣效性。

最后，对于手术与开始辅助化疗之间的间隔，指南建议在手术后尽早开始辅助化疗，理想的是在术后8周内。一项14项研究的荟萃分析显示，间隔>8周与较高的相对死亡风险相关(HR 1.20；95% CI 1.15-1.26, P=0.001)。然而，基于人群的研究表明，即使延迟5-6个月，辅助化疗仍可能提供一些好处，但如果在术后6个月开始治疗，辅助化疗的好处似乎是微乎其微或完全丧失。

参考文献：

Localised Colon Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up