2019 NCCN胃癌指南更新汇总，TAS102及免疫火热来袭！
2019年NCCN会议如期举行，详解了多个癌种的指南更新重点及临床指导意义，下面给大家整理一下胃癌的最新诊治指南。
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最新指南
针对无法切除的局部晚期、复发性或转移性胃癌的系统治疗原则：
目前主要化疗方案是氟吡啶和顺铂的联合（1类）及其他化疗药物联合使用 (2B 类)；在 HER2 过度表达的转移性腺癌的一线化疗中应加入曲妥珠单抗；曲妥珠单抗不建议与蒽环类联用（联用会加大心脏毒性）
1.一线治疗：两种细胞毒性药物联用是首选, 因为毒性反应较低；如果患者有较好的身体状况并且可耐受毒性反应，也可以选择合适的三种细胞毒性药物联用。
（1）首选方案：
·氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+顺铂（1类）
·氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂
（2）其他推荐方案：
·紫杉醇+顺铂或卡铂
·多西他赛+顺铂
·氟尿嘧啶类
·多西他赛
·紫杉醇
·氟尿嘧啶+伊立替康
·DCF方案调整：多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶；多西他赛、奥沙利铂和氟尿嘧啶；多西他赛、卡铂和氟尿嘧啶（2b类）
·ECF方案调整：表阿霉素、顺铂和氟尿嘧啶（2b类）
2.二线或后续治疗（取决于既往治疗和身体情况）：
（1）首选方案
·雷莫芦单抗+紫杉醇 (1类)
·多西他赛 (1类)
·紫杉醇 (1类)
·伊立替康 (1类)
·氟尿嘧啶+伊立替康
·TAS102(1类)：用于三线或后续治疗
·派姆单抗：用于MSI-H 或 dMMR 肿瘤的二线或后续治疗
（2）其他推荐方案
·雷莫芦单抗 (1类)
·伊立替康+顺铂
·派姆单抗：PD-L1表达阳性胃腺癌三线或后续治疗（派姆单抗已由 FDA批准用于治疗PD-L1表达水平≥1的胃癌患者）。
·多西他赛+伊立替康 (2 b 类)
注:·使用某些基于氟尿嘧啶类的方案时，有使用亚叶酸钙的指针，根据获取条件的不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。
·在使用伊立替康的方案中，卡培他滨不能与氟尿嘧啶互换使用。
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除非另有说明, 所有建议均为第2 a 类。
·NCCN 认为, 任何癌症患者的最佳管理都是在临床试验，特别鼓励患者参与临床试验。
解读：本次指南新增了TAS102做为三线治疗和后续治疗的首选方案，为晚期胃癌患者提供了新的治疗方案，随着靶向治疗及免疫治疗的火热发展，胃癌方面的研究也在如火如荼地进行，雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇已经成为二线治疗的方案之一，K药也已经获批用于三线治疗，下面给大家介绍相关的研究。
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TAS102，三线首选
TAS-102是一种口服的化疗复合物，商品名Lonsurf，药名Trifluridine/Tipiracil。该药由三氟胸苷和地匹福林盐酸盐两个部分组成，即氟尿嘧啶类+抑制氟尿嘧啶降解的药物组成。因此，相比其他常见的氟尿嘧啶类药物，药物在体内的维持时间及浓度更长。目前该药在国内尚未上市，有需要的患者可考虑海外。
柳叶刀上公布了该药的胃癌III期试验TAGS研究的最终结果，获得了OS的延长，为晚期难治胃癌提供新的治疗用药。该研究入选了507例胃腺癌和胃食管结合处癌患者，患者既往接受过≥2线的全身化疗。入选患者随机分为TAS-102组和安慰剂组。结果显示，TAS-102组患者的中位OS高于安慰剂组患者(5.7vs3.6个月)（HR 0.69; P=0.00029）TAS-102组的12个月的OS率也高于安慰剂组（21%vs13%）。在无进展生存期方面，TAS-102改善不明显，对比安慰剂组为:2.0 vs 1.8个月（P < .0001，存在统计学意义）。2组的6个月PFS率为：15% vs 6%。TAS-102组的有效率和疾病控制率也高于安慰剂组（ORR:4% vs 2%，DCR:44% vs 14%）。安全性上，3级以上不良反应的AE发生率为43%：42%，无差异。
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雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇，二线获批
REGARD和RAINBOW研究：Ramucirumab单药治疗或者联合紫杉醇治疗经铂类/氟尿嘧啶类药物治疗进展的晚期胃癌均可显著延长生存期。Ramucirumab联合紫杉醇显著延长OS 2个月，死亡风险降低19%，且PFS与ORR也有显著获益。
（1）III期REGARD试验：雷莫卢单抗单药治疗一线化疗失败的晚期胃癌及胃食管结合部腺癌，结果显示，雷莫卢单抗单药治疗组在总生存时间OS上达到5.2个月，明显优于对照组3.8个月。P=0.0473，具有统计学差异。6个月及12个月的总生存率也明显提高。因此获得FDA批准单药用于治疗既往氟尿嘧啶类或含铂化疗失败的晚期胃癌及胃食管结合部腺癌患者。
（2）III期RAINBOW试验：雷莫卢单抗联合紫杉醇对比单药紫杉醇治疗一线化疗失败的晚期胃癌及胃食管结合部腺癌。结果显示：雷莫卢单抗联合紫杉醇组OS达到9.63个月，单药组只有7.36个月。P=0.0169，具有统计学差异。因此获得FDA批准联合紫杉醇用于治疗既往氟尿嘧啶类或含铂化疗失败的晚期胃癌及胃食管结合部腺癌患者。
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免疫治疗，K药三线获批
2017年K药由FDA获批用于三线治疗PD-L1表达阳性的胃癌患者，是第一个获批用于治疗胃癌的免疫制剂，好药不放在后线用，研究者们也在积极探讨K药的初治疗效。2019年CSCO 免疫治疗会议刚刚落下帷幕，介绍了非常多的关于胃癌一线、二线、三线的免疫治疗研究，下面给大家简单介绍一下。
KEYNOTE-059试验入组胃癌患者分为三个队列：队列1为至少接受2线化疗失败者；队列2 为初治PD-L1表达阳性或阴性患者；队列3为初治PDL1表达阳性患者。治疗方案：队列1和队列3 为派姆单抗200mg,Q3W；队列2为派姆单抗200mg +顺铂80mg/m2 + 5-FU，800mg/m2或卡培他滨1000mg/m2给药时间均为Q3W。治疗35个周期或疾病进展或疾病耐受等其他原因。
结果分析显示；队列1派姆单抗三线单药治疗客观缓解率达12%、完全缓解达3%、42%的患者肿瘤较基线有所缩小、全部患者OS为5.5个月、PFS为2.0个月；队列3派姆单抗单药治疗PD-L1表达阳性的初治胃癌患者、客观缓解率达26%、疾病控制率达36%、77%的患者肿瘤体积有减小、PFS为3.0个月；队列2 中96%的患者肿瘤体积有减小、客观缓解率达60%，OS和PFS分别为13.8个月和6.6个月。
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总结
目前晚期胃癌仍以化疗为主，以氟尿嘧啶类、铂类、及紫衫类化疗药物为基础的两药及三药方案维持患者的总生存期只有13个月，并且达到了一定的瓶颈期，研究者们也正在积极地探讨更好的治疗方案，NCCN指南也推荐了靶向及免疫治疗方案，相信胃癌患者也将会有更多的选择！
参考
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines®)Gastric CancerVersion 1.2019 — March 14, 2019