高建忠.读方用方笔记(一三一)临证谈小柴胡汤之咳嗽
一提到咳嗽的治疗,可能我们想得更多的就是内科学里说的:外感咳嗽,内伤咳嗽,上焦咳嗽,中焦咳嗽,下焦咳嗽,五脏咳嗽,基本上也就是这些内容。我们回到伤寒上,来看看咳嗽怎么治疗。
《伤寒论》第96条在小柴胡汤下方剂加减里面:若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。
小柴胡汤证假如有咳嗽,把人参,大枣,生姜去了,加五味子半升和干姜二两,也就是剩下的是:柴胡,黄芩,半夏,甘草,干姜,五味子。
那么,反过来,我们怎么理解?咳嗽的患者,有用柴胡,黄芩,半夏,甘草,干姜,五味子的机会,患者可以以咳嗽为主诉来就诊
南宋时期的许叔微在《普济本事方》里,有这么一张处方叫“贝母汤”,专治各种咳嗽时间很长都不会好的方子。
贝母、黄芩、干姜、陈皮、五味子各一两,桑白皮、半夏、柴胡、桂心各半两,木香、甘草各一分。上为粗末, 每服五钱,水一盏半,杏仁七个,生姜七片,同煎至七分,去滓热服。
黄师文云:戊申冬有姓蒋者,其妻积年嗽,制此方授之,一服瘥。以此治诸嗽,悉皆愈。
我们看到这么一张方剂的时候,总觉得这张方剂没什么特别的。我们读《普济本事方》里面方剂,读孙思逊的《千金方》里面的方剂,越读越没劲,于是,有很多人就没有继续往下读,但是,如果我们把这张方子,慢慢的分析一下,看看是怎么组成的。
方里有柴胡,黄芩,半夏,甘草,干姜,五味子,这就是小柴胡汤把参和枣去掉,把生姜换成了干姜,加了五味子,在这个基础上又加了陈皮,桑白皮,桂心,木香。看起来后面加的药稍微有点杂,但是,他的核心的方剂,仍然是小柴胡汤加减。这样一看就是伤寒论96条的:若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。能治各种咳嗽久不好的病。
其实很多时候,我们读古人留下来的处方,都对我们是有启发的。不单是医案。
我们看黄师文说的,积年咳嗽,用此方服了一剂就好了,疗效就是这么好。这么好的方子值得我们学习,其实就是小柴胡汤加减出来的,我们临床上治疗咳嗽,特别是治疗久咳嗽,能想到用小柴胡汤的不多。
唐容川在《血证论》里面说:《内经》云:五脏六腑皆有咳嗽,而无不聚于胃关于肺,上条分肺胃治已详。兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤。肺火盛加麦冬;心火盛加黄连、当归;肝火盛加当归、胡黄连;黄昏咳嗽为火浮于肺,加五倍子、五味子以敛之;五更咳嗽,为食积之火,至寅时流入肺经,加莱菔子;痰凝气滞者,加瓜蒌霜、旋复花、杏仁、桔梗、射干、川贝母;水饮上冲者,加葶苈子、桑白皮、细辛、五味子;有寒加干姜、云茯苓;若兼外感,发热恶寒,鼻塞头痛而咳嗽者,宜小柴胡汤加荆芥、紫苏、杏仁、薄荷。
他说,可以统治肺胃的,莫如小柴胡汤。这是真正学明白经方的名家,敢这样说。既然他这样说,临床就这样用。尽管他说的是血证里面的咳嗽,那么,我们非血证的咳嗽的治疗,也可以这样用。
一个小柴胡汤,可以通过脏腑辩证,有这么多的加减治疗咳嗽。为什么小柴胡汤能治咳嗽呢?
盖小柴胡能通水津,散郁火,升清降浊,左宜右有,加减合法,则曲尽其妙。
通水津,水津在哪里?在三焦里面,而小柴胡汤可通三焦,布水津,散郁火,小柴胡汤本来就是治疗少阳郁火的一张方子。升清降浊,小柴胡汤有恢复人体气机升清降浊的作用。也就是说,小柴胡汤能让全身气和津液布化顺畅。小柴胡汤治咳嗽,这是我们临床上最容易被忽略的。
陈修园在《医学实在易》这本书里说:余临症以来,每见咳嗽百药不效者,迸去杂书之条绪纷繁,而觅出一条生路,止于《伤寒论》得之治法。《伤寒论》云上焦得通,津液得下,胃气因和三句是金针之度......《伤寒论》小柴胡汤谓:咳者去人参、生姜,加干姜、五味子。此为伤寒言,而不尽为伤寒言也。余取'上焦得通’三句,借治劳伤咳嗽,往往获效。
小柴胡汤治疗劳伤咳嗽,治疗咳嗽百药无效者,这是我们讨论小柴胡汤在咳嗽的治疗里面。我们都知道,五脏六腑都能令人咳,但是,我们的思维始终会右于咳嗽是由于肺气的宣降失职所引起来的,于是,始终这个思路离不开肺或者不容易彻底离开肺。
我们也能想到,当少阳病的病人有咳嗽的时候,可以利用小柴胡汤,比如说在往来寒热,胸胁苦满的基础上有咳嗽的时候,都用小柴胡汤。或者,咳嗽的患者有往来寒热,胸胁苦满使用小柴胡汤。
我们也能想到,当这个咳嗽辨证,我们辨到肝胆上的时候,或者辨到肝胆郁火的时候,有可能会想到小柴胡汤,而其他的咳嗽,我们就不容易想到。
当我们碰到难治的咳嗽,日久的咳嗽,如果我们想到这个咳嗽,有可能是由于三焦不畅引起的,由三焦的水津不布而引起来的,由三焦的郁火引起来的,这个时候,我们还能想到小柴胡汤加减 。
三焦的水津不布,水津不布,可以成饮,可以成痰,言外之意,就是有一部分饮证咳嗽,是需要用小柴胡汤加减的。
实际上,小柴胡汤加干姜,五味子,已经考虑到饮证咳嗽了。思路可以从这个角度切入,只要我们从这个角度切入,临床上我们用的机会就多了。