有瘀血就要活血化瘀吗？
中医书友会第2927期
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I导读：见痰休治痰，见血休治血，见瘀休治瘀……（编辑/魏甲奇）
瘀血证治疗思路的探讨
作者/郭贞卿
随着活血祛瘀法日益显示出其治疗的广泛性，很自然也加重了这样一种倾向：即认为一见有瘀血之征，就以活血祛瘀法为主，而且临证处方，动笔就来，把此法看作能通治百病。
我认为产生这种倾向的原因是多方面的，把对瘀血证的治疗和活血化瘀治则的使用，这两种不同的概念弄混淆了，就是原因之一。
作为一种治疗法则，活血祛瘀和其他治则一样，各有其适应范围，不能因为使用广泛，就能取代其他治疗法则。对于瘀血证的治疗来说，当辨证求本，不能见血治血，必须广开治路，不能囿于活血祛瘀一法。
1、行气，能调整人体功能障碍，有助于血行，这已被中医各家所公认。
2、清气，对气热而引起血瘀的防治，不清气是舍本逐末。
3、温气，寒则温之，对气寒引起营血凝泣诸证，能起到消而去之的作用。
4、舒展气机，可以消除湿邪等有形之邪对经脉的压迫和堵塞，这样就可以治疗由此而引起的血瘀。
5、用各种方法调理脾胃之气，使脾气健，则运化健旺，使胃气旺，则生化之源充足，这样，营血的质和量自无后顾之忧，由此而造成的瘀血自可消除。
6、用各种方式保证肝气疏泄条达，则气机舒畅，血脉和利，由此而引起的瘀血自然能够治愈。
7、肾气足，则生化无穷，临床上已经证明，而且将要继续证明，肾气充足，对生血、行血和摄血起着重要的作用，而使肾气充足又将有多种途径。
由此可以类推，治法也就相应地增多了。中医学认为“气为血帅，血为气母”，“阴阳互根，气血相关”，血与气有密切关系，气血学说是一个整体。正因为如此，所以一些传统上不属于活血化瘀而属于固脱益气、回阳救逆的方药，如独参汤、四逆汤等，也可使血瘀证获效，而且不论是用中医或现代医学所视为能反映血瘀的客观指标起到变化。由此可见，从气对血的作用关系来看，就要求瘀血证治法多端。
辨证论治的这个证，具体说来，就是概括了体质因素、天人相应因素、病变的部位、原因、病态、病机等方面。其中任何因素的改变，都可以导致证的改变，从而导致治则的改变。
徐洄溪在《医学源流》中，曾以发热为例，论述了原因不同、体质不同，也就是说证不同，治则不同这个问题。他说：
“如同一身热也，有风有寒，有痰有食，有阴虚火升，有郁怒忧思，劳怯虫疰，此谓之因，知其因，则不得专以寒凉治热病矣。盖热同，而所以致热者不同，则用药迴异，凡病之因不同，而治各别者尽然，则一病而治法多端矣。”
由此可以推而知之，同一瘀血，引起的原因不同，则治法也当各异，专以活血祛瘀一法去统治瘀血证，显然是一种形而上学的观点。所以，从病因辨证的角度去看，也是要求瘀血证广开治路。
除了不同质的矛盾要用不同质的方法去解决外，还需要注意分清矛盾的主次关系。若弄不清瘀血在疾病中的主次位置，不是滥用活血祛瘀法，就是有的不放矢。
比如心阳不足所致的心血瘀阻，单以活血祛瘀而不与其他治则结合使用，实质上是舍本逐末，见效难得。而干血痨是由于瘀血阻塞经脉，以致体力日耗，治宜先去其瘀方能生新。如果不明标本，不分先后缓急，不辨矛盾的主次，这种治法不是守株待兔，就是盲人瞎马，结果往往事与愿违。
那种仅仅拘泥于活血祛瘀药物和方剂的选择，乃是一种见血治血的方法，不是辨证论治的方法，因而不能有效地治疗瘀血证。古往今来的临床实践，也正是这样向我们展示出一种意味深长的结果。
岳美中老中医说：
“冠心病之治疗，常用'活血化瘀’之法，认为是'血瘀’所致，但需深入分析。依中医理论，胸阳衰弱、浊阴干犯清阳之府，乃是该病之基本病机……本院所用冠心病的宽胸丸（荜茇、良姜、细辛、延胡索、檀香、冰片）并无直接'化瘀’之药。因其行气通阳而治病。若确有瘀血之征，即使要使用活血化瘀药，也宜加入黄芪、薤白等行阳之品,其效方佳。'
《景岳全书·妇人规》中提到血枯经闭时，说：
“枯之为义，无血而然…欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之…奈何今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药，其有甚者，则专以桃仁、红花之类，通利为事，岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异。为不知枯字之义耳，为害不小，无或不蹈此弊也。”
《近代中医流派经验选集》书中《妇科陈筱宝的学术理论和临床经验简介》一文里，就介绍了这样一个血枯经闭医案，颇值得借鉴。原文：
陈桂春太太，病伤寒之后，越半年而经水不至，手足烦热，肌肤干枯。一日经突来临不多而有瘀块，医者以为必有停瘀，方用桃仁、红花、当归等药五六剂后，经水仍不至，见胸腹胀满，认定瘀不下，更加京三棱、蓬莪术，病者遂见潮热、心悸、不寐等。先君诊之，谓此犯虚虛之戒，化源告竭，恣意通利之法，无怪病日增重，乃予回天大补膏，嘱每日进服。二月后诸恙渐瘥，三月后经行正常，病痊愈。
此案经闭，手足烦热，肌肤干枯，经突来临而有瘀块，诊断为有瘀血并无原则错误，用活血破瘀药而病反加重，是因为没有弄清楚此证的瘀血是气血虚弱而致的血行不畅，忽视了化源告竭而致的瘀血证，必须待气血充沛后，才能得到消除的这个特点，犯了虚虚之戒。
瘀血亦有虚实之分，虚补实泻并非不适用于瘀血证。
回天大补膏的组成：人参、茯苓、当归、白芍、川芎、生熟地、陈阿胶、知母、红花、山药、玄参、丹皮、龟板胶、牛羊乳、柿霜、梨汁、天冬、银柴胡、鳖甲胶、制香附。
陈筱宝先生认为，妇人月事不行，症见肌肉瘦削，皮肤干枯，爪甲泛青，口干舌燥，掌心灼热，脉沉细等，纯由血枯营少所致，不同于其他由七情六淫等导致经闭的实证，以此缓缓图治，多获良效。
陈氏认为，此方作用在于滋荣。这类经闭，若欲经行必须养营，营血充盈则经血自至，专以行血逐瘀为害非浅。我也深深地体会到，不能用活血祛瘀法去统治一切瘀血证，如果不辨证论治，往往会坏事，举两例验案分析于下。
01
慢性肝炎案
赵某某，男，32岁，干部。1976年1月2日初诊。病员八年前患急性黄疸性肝炎，自后一直胁痛，乏力，食欲不振，腹胀，便溏，长期失眠。1975年因肝脏肿大2厘米，有压痛，白蛋白降低，球蛋白增高，白/球比例变小，诊断为慢性肝炎，住某医院治疗半年多。住院期间服活血化瘀药物较久，肝功好转不大，且体力显著减退，因而回四川治疗。舌质红、苔薄黄，舌畔有瘀点，腰痛，面色萎黄，疲乏无力，四肢肘膝下发冷，胸中烦热。
处方：柴胡8克，半夏10克，党参12克，黄芩10克，白术10克，茯苓12克，甘草3克，茵陈24克，姜黄10克，附片12克(先煎)，大枣5枚，生姜3片。水煎服，五剂。
二诊（1月21日）：用上方加大枣12克，生地12克，当归10克，续服十剂。
三诊（2月20日）：病员头昏、失眠、疲乏、食欲及大便均有好转，腹胀明显减轻。处方：连翘12克，赤小豆12克，山栀仁10克，淡豆豉10克，党参15克。此方与上方交替服用。
四诊(2月25日)：病员自觉症状均已基本消失。仍用上二方交替服用到五月初。肝功正常，肝未扪及，返单位工作。
本案肝大胁痛，属中医积聚痃癖范畴，且病有八年之久，因此，不论从久病入络，还是从痃癖的角度来看，都与瘀血有关，更何况舌有瘀斑，痛有定点。但用祛瘀之剂效差，则是因为瘀血并非本病主因。且便溏，四末冷，腰痛均如脾肾阳虚之征，腹胀、胁痛、食欲不振乃肝脾不和，疲乏无力、面色萎黄、精神倦怠都是一派虚象，仅胸中烦躁、舌苔薄黄是郁热的表现。
所以，治疗当以两补脾肾为主，舒肝调脾，清泄郁热为辅，脾肾阳复，肝气条达，瘀血自可消溶。可见当瘀血是处于从属地位时，以祛瘀为主要治则是难以获效的。
02
腰扭伤案
张某某，男，51岁，干部。1976年5月，病员因劳动不慎扭伤腰部，隔日更甚，转动俯仰疼痛加剧，针灸及内服活血舒筋、通络疗伤方药其效不显，半月不解。病员身体壮实，平素无脾肾虚弱表现和其他慢性疾病。用六味地黄丸，加杜仲、续断、狗脊、骨碎补、当归、鹿角霜。配合针灸治疗，效果良好，服药三剂。针六次后，即痊愈。尔后，每次腰部扭伤，均需服此方，疗效方佳。
腰部扭伤一般使用活血舒筋疗伤之剂，临床上我常发现不少病例效果不好，除平素肾气不足之人外，即使是体质壮实者，亦有这种情况。在这种情况下，我往往使用上方治疗，将活血疗伤退居次要地位甚至不用，疗效颇佳。
气行则血行，新伤气滞血瘀，所瘀之血与陈伤久瘀之血仍有区别，可以通过气机活动的加强而得到消除，不必非求助于活血逐瘀不可，而过用活血逐瘀又往往耗伤正气，反而使气机不畅，伤痛缠绵。肾气充沛气机流畅，气化旺盛，则腰部瘀血可去，新血可生，故见效迅速。
不明气机、气化之理，只着眼于瘀血显然是不行的。
另外，活血祛瘀作为一种治则，也可以用于没有瘀血的疾病。前人所谓“治风先治血，血行风自灭”，“活血以透疹”，“活血以解毒”，“活血以开窍”等法则，就是善于使用的结果。
我在临床上利用活血祛瘀法于非瘀血证中，主要作用有：防止瘀血出现；牵制和减少其他方药的副作用；帮助和协同其他方药更好发挥作用。
朱丹溪说：“血气冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”我就常用活血祛瘀法去调畅气血以防病，或辅助补益药物更好发挥作用。
《仁斋直指方》说：“气血和平，关络条畅，则痰散而无。”据此，我常用活血法去帮助各种治则发挥作用。如久服潜镇滋腻之品，有碍气血流通，根据情况配以活血法，既能有助于滋腻之品发挥作用，同时又能防止其有碍气血流畅的副作用，可谓两全其美。
综上所述，活血祛瘀法可以广泛地用于瘀血证以外的疾病，而瘀血证的本身又要求广开治路，这都是治病求本的必然结果。
一见有瘀血证候和征兆，就使用活血祛瘀法，而每一使用活血祛瘀法，就一定要设法指出某症为有瘀之征。我认为，这种做法和看法，与中医辨证论治的精神相违背，值得研究和改进。