【四十来岁的LZY：胸痹3号方加味-胸痹】
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要表现的一种疾病。轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。《灵枢·厥病》说:“五脏气相干名厥心痛。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”和“胸痹不得卧,心痛彻背”等阐述,对冠心病、心绞痛及其伴随症状进行了全面系统的描述。
高某，男，72岁，门诊患者。
胸前区憋闷10年余，加重1月。
患者述10年前出现胸闷、憋气症状，偶有发作，未系统治疗，1个月前患者于饮酒后自觉胸闷症状较前加重，呈阵发性发作，劳累后尤甚，伴有心慌，自行服用硝酸甘油、速效救心丸后可稍有缓解，纳可，眠差，小便调，大便质干，排便困难，唇色紫暗，舌暗红苔黄腻，脉滑。既往冠心病史10年余，高血压史40年，糖尿病史2年。
综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“胸痹”范畴，证属痰热瘀阻型，以清热化痰、理气活血为治疗原则，予胸痹3号方加味治疗，整方如下：
半夏9g 黄连12g 瓜蒌30g 生地15g
川芎15g 丹参30g 元胡15g 焦三仙各15g
木香9g 炒地龙30g 炒水蛭12g 炒栀子20g
淡豆豉15g 生甘草6g
7剂，免煎颗粒，日1剂，开水冲服，分早晚两次温服。
诊疗思路：患者为老年男性，年老体虚，饮酒后体内痰湿之邪积聚，久则化热，痰热蕴结，阻滞经络，经络不通，气血运行受阻，心脉失于濡养，故出现胸闷、憋气的症状；热邪聚于下焦，耗伤阴液，故大便质干。给予自拟胸痹三号方加味，以清热化痰、理气活血。方中半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；黄连为苦寒之品，功善清中焦湿热，泻火解毒；瓜蒌善清肺热，润燥化痰，利气宽胸，散结消痈；生地养阴生津，清热凉血；川芎为“血中之气药”，可活血行气，祛风止痛；元胡长于活血行气，止痛；焦三仙健脾消食，顾护脾胃；木香芳香行散，功善行气止痛，健脾消食；炒地龙清热定惊、通络、平喘、利尿；炒水蛭破血通经，逐瘀消癥；炒栀子泻火除烦，清热利湿，凉血解毒；淡豆豉解表除烦，宣发郁热；生甘草清热解毒，调和诸药。
患者自述服药后憋闷症状减轻，现仍有大便质干，眠差，纳可，小便调，舌红苔黄腻，脉滑。嘱上方瓜蒌改瓜蒌仁30g，加珍珠母30g，仙鹤草20g。7剂，免煎颗粒水冲服，日1剂，分早晚两次温服。
诊疗思路：患者仍有大便干，故将瓜蒌改为瓜蒌仁，以增强润肠通便的功效；珍珠母重镇安神，平肝潜阳；仙鹤草功善补虚提气。
患者诉近两日饮食油腻，导致胸部憋闷症状较前稍有加重，睡眠质量有所改善，纳可，小便调，大便干，排便不畅。舌红苔黄腻，脉滑。嘱上方加酒大黄20g，黄芩15g。7剂，免煎颗粒水冲服，日1剂，分早晚两次温服。
诊疗思路：患者进食油腻后，加重体内湿热邪气，故导致胸部憋闷加重，大便质干，排便不畅。加用酒大黄泻下攻积，凉血止血，泻火解毒，活血祛瘀，清泻湿热；黄芩增强全方清热燥湿，泻火解毒之力。
患者诉服药后胸部憋闷有所减轻，现多于早上发作，纳眠可，二便调，舌红苔黄腻，脉滑。嘱上方加枳实9g，7剂，免煎颗粒水冲服，日1剂，分早晚两次温服。
诊疗思路：诸症向安，理应效不更方。枳实具有破气消积，化痰除痞的功效，善治胃肠积滞，胸痹，结胸，气滞胸胁疼痛等症状。
患者自述服药后诸症明显缓解，现偶有胸闷、心慌发作，纳眠可，二便调，舌红苔黄腻，脉滑。嘱上方加苦参12g，7剂，免煎颗粒水冲服，日1剂，分早晚两次温服。
诊疗思路：患者仍表现为舌红苔黄腻，示体内湿热之邪过盛，短时间内难于清除彻底，故加用苦参以增强全方清热燥湿之功效。
一、病因病机
胸痹的致病病因主要有寒邪内侵、饮食失调、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚，导致心、肝、脾、肺、肾功能失调，心脉痹阻而产生本病。
胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且常常相兼为病。
二、诊断依据
1、胸痹以胸部闷痛为症状，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。
2、常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。
3、多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病者。
三、治疗
（一）治疗原则
本病应秉持“急则治其标，缓则治其本”的原则，发作期以治疗标实为主，缓解期以本虚为主。根据气滞、血瘀、寒凝、痰浊等不同的致病因素，宜选择行气通滞、活血化瘀、温阳通脉、化痰利湿等不同的治疗方式。本虚宜补，通过补益气血，滋养阴津，来纠正脏腑之偏衰，补益心气之不足，使心神得养，诸症皆愈。
（二）本方特色及拓展分析
1.患者患有高血压、冠心病多年，2021年冠状动脉造影检查显示有部分微小血管堵塞；望诊发现脸色暗沉、唇色紫暗，为血凝之象；舌质暗红，舌下脉络曲张，为血瘀之象。
2.水蛭味咸苦、性平，功善破血通经、逐瘀消癥，可有效改善患者血凝状态；地龙味咸、性寒，有活血祛瘀、化痰散结、通络止痛作用，对血瘀导致的疾病有良好治疗效果；同时现代药理学研究证实，地龙具有抑制血小板聚集、促进血液流动、防止血栓形成和降血脂作用；水蛭有降血脂和改善血液流变学作用的。
3.知识拓展：
（1）血浊：是指血液受各种因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象。因体内血浊所致的病理状态称为“血浊证”。血浊证以体形肥胖、惰怠嗜卧、头昏脑沉、纳呆恶心、胸脘胀闷、皮肤油腻、排泄或分泌物秽浊不清、舌胖黯、苔滑腻、脉涩或滑为主要表现。
（2）血瘀：是指血液运行不畅，血行迟滞，以疼痛、肿块、出血、脉涩等为主要表现的证候。《金匮要略》提出了血瘀的概念，描述了血瘀的主要症状及脉象，产生原因和治则。清代王清任重视血瘀证的辨证施治，创立了以血府逐瘀汤等为代表的活血化瘀类方30余首，至今仍广泛应用于临床。譬如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤等。
（3）血凝：是指血液运行停滞，阻滞于经脉及脏腑内，其病理表现比血瘀更加严重。这时候需要用到三棱、莪术、水蛭、斑蝥、穿山甲等破血逐瘀的药物。
血浊沉积血中导致气机运行滞涩，气涩则血流缓慢黏聚，形成血瘀状态。血瘀形成之后，脉络瘀阻，导致浊邪排出不畅，进一步阻塞气血运行，使血行停滞发为血凝。临床实践中，需要根据患者病情程度的不同辨证施治。