可治性罕见病—重症联合免疫缺陷SCID
一、疾病概述
重症联合免疫缺陷(severe combined immunodeficiency，SCID)是一组罕见的原发性免疫缺陷病( primary immunodeficiency diseases，PID)，由于细胞免疫和体液免疫全面受损，患儿对细菌、真菌、病毒及原虫普遍易感，该病起病年龄早，临床表现重，预后差，如果没有得到及时的诊断和治疗，大多在2岁以内死亡[1]。
该病的发病机制主要是编码T、B细胞发育过程基因缺陷，导致显著的T、B细胞数目和功能缺陷[2]，目前已发现15种基因突变类型（见表1），其中最常见的为X - SCID，即IL - 2RG突变所致的SCID。根据编码分子参与免疫反应的过程，将其发病机制主要归纳为5类：①祖干细胞早期分化障碍；②细胞代谢产物堆积；③细胞因子信号通路异常；④VDJ重排异常；⑤TCR异常（见表2）。
目前依据人口筛查为基础的SCID发病率数据有限，以往认为该疾病发病率较低，推测约为1/100000，由于有大量的SCID患者尚未得到明确诊断就已经夭折，所以实际数值可能要远高于该值。来自美国最新的研究表明，该疾病在活产婴儿中的发病率1/58000，远远高于以往推测的发病率[3]。国内由于目前尚未开展该疾病的新生儿筛查，且没有建立全国范围的PID登记制度，因此无法准确估算SCID的发病率。如果按照美国统计的发病率，根据中国大陆2009年全年新出生人口1600万估算，中国大陆每年至少应有200~300余例新发的SCID患者。但是迄今，在中国大陆发现的SCID总共不足100例，本中心是中国大陆诊治PID最大的中心之一，近10年来收治大量SCID患者[4]，目前累计病例已达近100例。
二、临床特征
SCID一般在2~7个月发病，早起临床表现不典型，新生儿期麻疹样皮疹可能是唯一症状，也可表现为重症感染，并同时伴有生长发育停滞。感染的特点为临床表现重、难治、反复或是条件致病菌感染，部分患儿出现持续性腹泻。感染谱十分广泛，包括细菌、病毒、真菌及原虫。细菌感染以中耳炎、肺炎和皮肤感染多见。另外，播散性结核菌素( BCG)感染也很常见，部分患儿表现为接种卡介苗后的淋巴结结核或肺部结核感染。巨细胞病毒( cytomegalovirus，CMV)感染是最常见的机会性感染，也是T细胞缺陷的一个重要标志。真菌感染主要表现为鹅口疮，反复的真菌感染可导致喂养困难和体重减轻。如不及时治疗，患儿通常在2岁内死亡（见表3）[5]。
三、诊断
1．病史及临床表现
根据典型的临床表现，SCID的初步诊断应该不难。在病史询问时，应围绕以下方面：①感染病史：肺炎、脑炎、中耳炎、皮肤感染、持续腹泻、鹅口疮；②预防接种史：卡介苗接种后播散；③输血史：是否有输注红细胞或其他血制品病史，是否在输血制品后出现发热、皮疹、腹泻等移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)；④生长发育和喂养史：生长发育迟滞和喂养困难是SCID常见表现；⑤家族史：家族中尤其是母亲一方是否有早期夭折患儿，包括患儿母亲的兄弟姐妹及其子女，患儿外祖母的兄弟姐妹及其子女；父母是否近亲婚配。
2．体格检查
除注意全身健康情况：如贫血、营养不良和生长发育情况及感染部位的体征外，还应注意出血点、皮疹、卡疤是否有破溃、淋巴结和肝脾肿大情况。
3．实验室检查
根据基因检测结果与实验室检查的匹配程度的不同，目前将SCID分为4类：经典SCID、非典型SCID、Omenn综合征及网状系统发育不良。目前采用原发性免疫缺陷治疗联盟(Primary Immune Deficiency Treatment Consortium)推荐的标准[6]，如表4所示。
在此需要强调的是当血常规淋巴细胞绝对计数<2 000个/μL时，应高度警惕SCID的可能，利用流式细胞术检测淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD19+、CD16/56+)不仅可初步诊断SCID，并且可大致确定所属类型。2015年国际免疫学会联合会原发性免疫缺陷病分类委员会对PIDs进行了最新分类[7]，首先根据是否存在B细胞(B+，>400×l06/L; B-/low，≤400x l06/L)，将经典SCID分为两大类，即T- B+ SCID和T- B- SCID，再根据是否存在NK细胞(NK+，>100×l06/L; NK -／low，≤100×l06/L)[8]，可以分为T- B- NK+、T- B- NK- 、T- B+NK+ 、T- B+ NK- 4种表型，根据表型可初步推测可能的基因突变类型（见下图）[9]，最终的确诊依赖基因诊断。
4．基因诊断
目前，由于高通量测序（即下一代测序）技术逐步广泛地应用于遗传性疾病领域，其在PID新病种及其致病基因发现、PID的人群筛查和临床诊断中的作用越来越受到关注。该技术可以将众多疾病相关基因（包括已知基因或根据通路分析可能致病的相关基因）打包形成多基因并行测序项目，获得候选致病基因检测结果。该技术大大提高了PID筛查的阳性率，使得部分疑难的PID得以确诊。但是，该技术目前仍存在很多问题，对于新发现的突变，需要采用生物信息学、编码蛋白质分析和功能分析，最后根据专科医师的知识与经验确定致病突变，阐明遗传变异与疾病发生的关系[10]。因此，上述SCID分型对诊断SCID仍有重要的临床意义。
四、鉴别诊断
1．AIDS
即艾滋病，为人类免疫缺陷病毒( HIV)感染所致的继发性免疫缺陷病，病毒主要侵犯CD4+T细胞，临床表现可与SCID相似，但主要表现为外周血CD4+T细胞明显降低，CD4/CD8比值明显降低，HIV病毒抗原或核酸检测可资鉴别。
2．DiGeorge综合征
即先天性胸腺发育不全，主要表现为细胞免疫缺陷，为22q11微缺失，可同时伴有先天性心脏畸形、面容异常、上腭畸形和血钙降低，感染症状较SCID轻，胸腺肽替代可基本维持正常的免疫功能[1]。
3．以BCG播散为主要表现的SCID需与以下疾病鉴别
①慢性肉芽肿病：除BCG播散外，可表现为肛周或皮肤等部位的脓肿，该病外周血免疫球蛋白及淋巴细胞亚群基本正常，可与SCID鉴别；②MSMD：主要是IFN -γ和IL - 12通路中的细胞因子或受体缺陷所导致的免疫缺陷，可通过基因检测与SCID鉴别[11,12]。
五、治疗
1．一般治疗[5]
(1)保护性隔离、避免接触感染源。
(2)保证营养：对于喂养困难的患儿，可能需要鼻胃管喂养或肠外喂养，推荐水解配方奶粉喂养，一方面容易吸收，另外可保证热量供应，尤其是部分表现为Omenn综合征伴有肠道炎症的患儿。由于CMV可通过母乳直接进入婴儿体内，因此在母亲和孩子CMV病毒状况不明确的情况下，不推荐母乳喂养。
(3)预防性抗感染治疗：急性感染期可在治疗细菌感染的基础上，可预防性治疗卡氏肺囊虫(磺胺甲恶唑，SMZ)、病毒（阿昔洛韦或更昔洛韦）及真菌（大扶康等）等。
(4)静脉免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)替代治疗：剂量为400～500 mg/( kg·次)，每3～4周输注1次。
(5)定期监测：可每周监测腺病毒、EBV、CMV，以期早期治疗，避免脏器功能损伤。
(6)血制品输注：SCID患儿输血后可能出现移植物抗宿主病(GVHD)，主要表现为麻疹样（或狼疮样）皮疹、严重腹泻和肝脾大，病情严重者可引起多器官功能衰竭，导致患儿死亡，而且影响后续的HSCT。因此，除非出现危及生命的情况，不建议输注血制品，若需输注，血制品需经射线照光并去除白细胞，而且保证该血制品为CMV阴性。
(7) SCID疫苗接种：由于本身存在T细胞缺陷，SCID患儿不能接种活疫苗，如麻疹病毒疫苗、水痘疫苗、脊髓灰质炎疫苗和卡介苗。但是，由于国内尚未开展SCID的新生儿筛查，且出生后即接种卡介苗，临床上很多因卡介苗播散就诊的患儿。目前认为：①接种卡介苗年龄越小（<1个月），越容易发生播散并且越容易导致死亡；②T细胞数目越低（＜250×l06/L），越容易发生卡介苗播散；③在未出现结核症状之前进行预防性用药，发生播散的概率及病死率远远低于出现临床症状后的抗结核治疗[13,14]。因此建议：有SCID家族史的患儿可推迟卡介苗的接种，先明确诊断后再决定是否接种；临床上高度怀疑SCID卡介苗播散的患儿，在未出现明显结核临床表现时，可预防性抗结核治疗。
2．造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)
造血干细胞移植是目前根治SCID的方法。根据国外统计数据，目前有75%～90%的SCID患儿通过造血干细胞移植而得到及时的救治[15]。但是国内的移植成功率远远低于国外，主要原因可能为国内目前尚未开展SCID的新生儿筛查[16]，发现的SCID患儿多数已经存在严重细菌、病毒、真菌及原虫感染，自身条件较差，已经错过了移植的最佳时机，再加上移植本身风险较大，需要经过感染关、移植物抗宿主反应等关口，本身已有感染的患儿无疑雪上加霜。但是，等感染控制再移植也是完全不可能，因为本身SCID患儿的感染就很难控制。基于以上原因，再加上移植的费用昂贵，长期生存率低等，使得造血干细胞移植的应用在一定程度上受到限制。
HSCT治疔SCID还需注意的是，HSCT虽能纠正患儿一部分或所有免疫缺陷，但无法纠正其合并的非免疫紊乱，如软骨一毛发发育不良综合征的身材矮小、毛发稀疏或腺苷脱氨酶(ADA)缺陷病的神经系统紊乱等。
3．基因治疗
自1990年首次基因治疗应用于ADA缺乏症疗效欠佳后，经反复多次实验研究后，现已有SCID的基因治疗方案被多个中心采纳并应用[17,18]。目前虽有不错的治疗结果，但明确的不良反应是致原癌基因激活和抑制抑癌基因，目前基因治疗仍在不断改良中[19.20]。目前我院正与美国St Jude医院合作开展X - SCID的基因治疗[21,22]。
六、典型病例
患儿，男，6个月，因“发热20天、腹泻7天”入院。患儿入院前20天出现发热，体温38～40℃，无明显咳嗽，无呕吐，无抽搐；7天前出现水样便，量中等，无黏液及脓血，每日5～6次，至当地医院就诊，住院期间，曾用抗生素[氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松钠（菌必治）、亚胺培南、丁胺卡那霉素等]及静脉注射丙种球蛋白、白蛋白治疗，效果差，为求进一步诊治，来我院就诊。患儿自发病以来，精神欠佳，胃纳差，尿量尚可，体重明显下降。
患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，出生后1个月接种卡介苗，接种处曾有破溃流脓，1个月方痊愈。第1胎为男性，出生后4个月起反复感染，7个月时死于“重症肺炎”。母亲有一姐，体健，曾有一哥哥，10个月时因“脑炎”夭折。
体检：消瘦貌，神志清楚，面色苍白，头围41 cm，前囟平软，无明显凹陷，体重7 kg，身长69 cm。全身皮肤可见散在皮疹，略红；全身浅表淋巴结无肿大，卡疤处溃烂。心肺未见异常。腹稍胀，腹围平脐44 cm，最大腹围48 cm，肝肋下4 cm，质软，脾肋下1 cm。双下肢呈凹陷性水肿。神经系统未见异常。
实验室检查：
血常规：白细胞(3～15)×l09/L，中性粒细胞0.70～0.90，淋巴细胞0.10～0. 30，血红蛋白50～80 g/L，血小板（15～30）×l09/L。尿及粪常规正常。血浆总蛋白46～52 g/L，白蛋白25～30 g/L，球蛋白16～25 g/L。免疫学检查：CD3+ T细胞7.0%、CD4+ T细胞5.6%、CD8+ T细胞0.8%，CD19+ 89%，NK 2%。血清IgG 2.62 g/L、IgA 0.420 g/L、IgM 0.240 g/L。查EB病毒阴性，尿巨细胞病毒(CMV)包涵体阴性(3次)，肝炎病毒2对半阴性，抗HElgG相抗HElgM阴性。胸片检查：未见胸腺影。心电图检查：窦性心动过速，轻度T波变化。心彩超检查：房间隔缺损。腹部B超声检查肝脾大，肝脾内多个大小不等回声带，腹腔积液。CT检查：脑萎缩，胸腔积液，肝脾大，脾内多发性低密度病灶，腹腔积液。
根据患儿临床表现，6月龄男性，出现反复发热，腹泻的临床表现，家族中有男性早夭病史，首先考虑为性连性疾病，结合患儿有接种卡介苗局部破溃，抗感染治疗效果差，PID需考虑，进一步结合患儿血清免疫球蛋白普遍降低，淋巴细胞亚群表型为T- NK- B+，首先考虑X - SCID，最终基因确诊为IL2RG基因突变。先后使用抗生素亚胺培南／西司他丁（泰能）、万古霉素、头孢哌酮钠／舒巴坦钠（舒普深）、复方磺胺甲恶唑、无环鸟苷、更昔洛韦及二性霉素B等抗感染；生物制剂有：干扰素、静脉丙种球蛋白、白蛋白及输血，对症治疗和输入静脉营养液，但患儿热不退，进行性肝脾肿大及胸腔积液，入院后1个月给抗结核治疗（四联），5天后体温恢复正常，但进行性消瘦，中度贫血，血小板计数减少，体温正常后半个月再次出现反跳，同时伴黄疸，考虑有抗结核治疗致肝损伤的可能，停乙胺丁醇和吡嗪酰胺，异烟肼减量至0.075 g/kg和链霉素维持。患儿黄疸减轻，但10天后又出现镜下血尿、水肿及肝功能异常，停异烟肼和链霉素。1周后开始给予乙胺丁醇、对氨水杨酸、丁胺卡拉霉素、甲哌利福霉素。20天后呼吸困难，持续高热，水肿加重，进而消化道出血，肺出血和DIC，经积极抢救治疗无效死亡。