高血压合并ASCVD老年患者，医生的降脂治疗建议……
坚持健康的生活方式才是成本最低、获益最大的治疗措施。
63岁的王大爷最近经常感到头晕，晚上看电视时突然又感到头晕，眼前的东西开始晃来晃去，不一会儿就恶心、呕吐，还发生了耳鸣。家里人赶紧带他到医院做检查。头颅CT显示王大爷头颅两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。血管超声检查发现右椎基底动脉迁细，颈内动脉可见斑块。王大爷以前有高血压和冠心病史。
此外，王大爷血脂检查结果如下：
总胆固醇∶5.3 mmol/L
甘油三酯∶1.6 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）∶2.9 mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）∶1.4 mmo/L
医生给他开了普伐他汀（40mg）、阿司匹林（100 mg）和尼莫地平片（20 mg），并嘱咐他平日注意保持健康生活方式，按时吃药，不舒服及时来医院就诊。
对于王大爷来说，医生的处方合适吗？本期，我们邀请到北京大学第一医院刘梅林教授为我们对该病例做深入的解析。
点评要点
该患者脑缺血是引发头晕的主要原因，后续建议进一步评估心脑血管情况并进行心血管病危险分层。
治疗方案上，尽管是有冠心病、高血压病史，但此次入院没有心绞痛发作，血压值为130/80mmHg控制理想，因此首先应针对症状考虑给予改善脑供血和抗栓治疗。给予患者阿司匹林（100 mg）和尼莫地平片（20 mg）是合适的。
在降脂治疗方面，由于该患者总胆固醇为5.3 mmol/L ，LDL-C为2.9 mmol/L，且有冠心病、高血压病史，有多种危险因素，根据ASCVD危险分层，该患者应属于ASCVD极高危患者，因此无论是从近期还是未来长期的获益考虑，都应该将LDL-C目标值控制在1.8 mmol/L以内，甚至是＜1.4 mmol/L。中国患者一般建议使用中等强度他汀进行降脂治疗，因此病例中给予的普伐他汀（40 mg），也是比较合适的。
诊疗经过
该患者是短暂性脑缺血发作，后循环缺血的可能性大，应在神经内科大夫的指导下做进一步的检查，临床上建议首先根据患者的症状制定策略，如给予改善患者头晕症状和脑缺血的治疗方案。其次，考虑到该患者既往有冠心病、高血压的病史，应综合评估患者心脑血管病的整体情况，进行危险分层，进而决定调脂治疗方案。
专家有话说
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》推荐了相应的降脂目标：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmolL。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。
若患者的LDL-C无法达到目标值，需要根据患者的耐受情况，需要密切关注患者是否出现肌病症状或者肝酶异常，根据情况调整药物甚至停药。若效果不佳，可考虑加用依折麦布或者PCSK9抑制剂。药物治疗的同时，还应考虑生活方式的干预。
对于他汀类药物的使用，首先需要强调中国人群特点。其一是中国人群整体血脂基线水平，尤其是LDL-C水平比欧美人群更低，其二就是中国人群对他汀更敏感，因此用药以中等甚至低剂量他汀为主。
由于种族之间的差异，中国人群和欧洲人群对他汀的耐受性是不一样的。由于中国潜在的肝炎病毒的感染者更多，如乙肝，所以在临床工作当中，相比欧美人群，中国人群更需要关注肝酶的变化。但人们对用药还存在一些误区，如转氨酶一升高就立刻停药。其实在他汀使用的过程中，常存在一过性的肝酶升高，但通常不会高于正常值3倍，此时可以在密切观察下继续用药或者减量用药，而不是完全停用他汀。
除了剂量，还有关于他汀的种类问题。他汀的选择应个体化。比如针对合并用药较多的患者，由于绝大多数药物在肠道或肝脏中都需要经细胞色素P450（CYP450）代谢，当多种药物在体内“争抢”代谢酶，导致酶被抑制或被诱导，容易发生药物间的相互作用，可以选择不经过CYP450代谢的他汀，如普伐他汀。
此外，普伐他汀是水溶性他汀，不经过血脑屏障，肝脏首过效应不明显，其药物的相互作用也少， 40 mg/日LDL-C降低幅度能达到30%~40%，可作为老年人优选的他汀类药物。
在使用他汀或者其他药物进行治疗的过程中，应强调坚持健康的生活方式是最基本、成本最低且获益最大的治疗措施。
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刘梅林教授，主任医师，博士生导师
北京大学第一医院老年内科主任，
现任中国老年学和老年医学学会心血管分会副主任委员、总干事，中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病学分会委员，北京医学会心血管专业委员会副主任委员，北京医师协会心血管分会副会长。
为美国心脏病学院专家会员（FACC），欧洲心脏病学会专家会员（FESC)，中国老年学和老年医学学会常务理事，中国医师协会理事。
主要从事动脉粥样硬化性疾病的临床及发病机制研究，主编《心血管内科学习题集》、《老年心血管病学习题集》、《老年医学高级教程》、《老年高血压诊治进展》、《老年心血管病学》等。
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