『心血管』处方：心衰、肾衰--真武汤加味(印会河))

21 真武汤加味 (源于《伤寒论》，印氏加味)[方药组成] 茯苓30克，熟附片15克，白术12克，桂枝10克，白芍1 5克，甘草10克，生姜10克。功用： 温肾化水。[主要症状] 水肿重在下肢或在脐下，四肢清凉，心悸头眩，筋惕肉润，小便短少，动则气喘。舌谈苔少，脉沉细。[辨证要点]本证因肾阳不足，不能化水为气而产生水肿，肾居下焦，故下肢为重；肾阳虚不能温布于四肢，故四肢清凉；水气内聚，心阳不得伸展故心悸；清阳之气不能上升人头故头眩，水气停渍于内，阳气不得通行故见筋惕肉润，水不化气，气不化水故尿少；肾虚不能纳气故动则气喘。[适应证] 慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肾功能衰竭等[加减法] 水肿甚者加冬瓜皮3O克，消水利尿；头晕甚者加泽泻3O克，以利水湿，通清阳。[验案] 姜某，女，56岁，中日友好医院病案号244581。初诊：1990年10月29日主诉：心悸、气短27年。病史：2O多年来心悸气短，稍动即甚，头目眩晕，脘痛胁胀，溲少肢肿，腰膝酸软，步履维艰。近2个月来，肢冷恶寒，冷汗淋漓，纳食量少，大便溏薄。检查：血沉：51 mm/小时：心电图示；风湿性心脏病，心房纤颤；X线胸片示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄．肺淤血。超声心动图示：风湿性心脏病．二尖瓣获窄，左、右心房及右心室扩大，肺动脉高压。两颧暗赤．肢冷多汗，唇甲觜绀。舌质黯淡，苔少，脉虚细结代。辨证：心肾阳虚t水气不化。西医诊断：风湿性心脏病，联合瓣膜病变；心力衰竭Ⅱ度，心房纤颤。治法：温阳化水。处方：茯苓30克，熟附片24克，白芍1 5克，白术l2克，桂枝l2克，炙甘草1O克，煅龙牡各15克，沙参15克，麦冬l2克，五味子lO克，龙胆草1克，泽泻30克．灶心土l20克煎汤代水。7剂，每日1剂．水煎分2次服。二诊：1990年11月5目。药后水肿稍减，尿量增加，食欲增进。舌质黯淡，舌苔微黄，脉虚细结代再拟温阳利水，继续观察。处方：茯苓30克，白术12克，白芍15克，熟附片3O克．桂枝15克，炙甘草10克，煅龙牡各l5克，冬瓜皮3O克，西洋参6克(另煎)，五味子1O克，麦冬1 2克，泽泻30克。14剂，每日1剂。三诊：1990年l1月l 7日。汗巳转温，尿增多，水肿消退，憋气减轻，能步行入诊室；寐少梦多，舌漩苔少，脉虚细结代。仍守温阳化水。处方：茯苓30克，杏仁lO克t生薏仁30克．熟射片30克．白芍15克，桂枝15克，炙甘草lO克，煅龙牡各15克，泽泻30克，白术l2克，西洋参6克(包)，五味子12克．黄连6克，桑椹子3O克，炒枣仁15克，灶心土120克煎汤代水。l4剂，每日1剂。四诊：1990年12月3目。服药2周，汗液减少，手足回暖，水肿消失，食纳及睡眠增进．心悸气短减轻．行走自如，有时易感冒。舌质淡少苔，脉细较规则继拟温阳化水．佐以固表。处方：茯苓30克，杏仁l0克，生薏仁30克，熟射片3O克，白芍1 5克，桂枝12克，生甘草1O克，煅龙牡各15克，炙黄芪3O克，白术12克，防风9克，西洋参6克(包)，五昧子1O克，麦冬10克，黄连6克，灶心土1 2O克煎汤代水。14剂，每日1剂。上法治疗4个月，体力和心功能恢复满意，西医心脏内、外科医师认为巳能进行抉瓣膜手术，作进一步治疗。患者和家属愿意接受手术治疗。[按语] 该患者心脏病A ，耗损肾阳，阳虚不能煦化水气，致气短足肿，行动则甚里阳虚则肌表不同，故形寒自汗。治疗之法，必须壮阳强心，故桂射在所必用；利屎又可通阳，故泽泻、茯苓、白术、甘草在所当用，汗多便溏，故加龙骨、牡蛎、灶心黄土收敛涩肠止汗，并以白芍、五味子酸收为佐，病延既久．正气必虚，故取生脉散固本养心；食欲不振，取小量龙胆草健胃醒脾，盖用药如用兵，制胜之道在于运筹，初诊之后乃随机变化，基本上不出原来大法。