几十元买到的百万保障，火爆的“惠民保”专家怎么看？
（健康时报记者 王振雅）杭州市民保、长沙星惠保、贵阳贵保宝、连云港连惠保、盐城市民保、嘉兴惠嘉保、温州惠医保、宁波工惠保、四川惠蓉保、湖南全民保……截至今年11月份，全国已超过40个城市，推出惠民保。
花几十元，生病后真能有上百万元的保障吗？健康时报记者带着这些问题进行了调查。
王振雅/摄
生病了真的能报销吗？
“就几十块前，心想就算赔了，就是几顿饭的钱，万一真有病给报销了，不是捡到大便宜了。”带着“侥幸”的心理，2019年12月份，，广州市24岁沈华（化名）花了49元购买了广州惠民保。
2020年5月左右，沈华因突然“晕厥1天”，医生诊断为尖端扭转性室性心动过速/心室颤动/右室游离壁室性早搏，在广州医科大学附属第二医院进行了心脏射频消融术治疗。这次住院花费总金额达17万元左右，扣除医保报销的6.6万元，他共花费了10万多。
出院后，沈华想起了几个月前买的惠民保，经过理赔手续，最终他理赔金额为6.3万。“花49元，赔了6.3万，我觉得挺值的，而且确实是医保报销完后，又报销了一部分，这样17万的住院费，最终自己就花了4万左右，确实少了一大笔医疗费用。”
不只是沈华，在广州，76岁的有高血压的周爷爷骨折费用报销了4.8万，5岁的晨晨突发癫痫治疗费用报销了4900多元……
据平安保险的一位业务人员介绍，惠民保符合理赔标准的市民确实可以理赔成功，但它有2万起付标准线，不是所有的理赔申请都能通过。
泰康养老健康保险事业部副总经理冯鹏程介绍，“惠民保的雏形是2015年深圳市政府首次推出的重特大疾病补充医疗保险，可以说惠民保深圳市已经做了5年了，但其他各地的惠民保都是今年纷纷推广上线，大部分还没有理赔数据。”
不过，从已经进入理赔阶段的惠民保数据来看，“能报销，但不是所有人都能报销成功。”
在深圳，2015、2016、2017年度参保人数达486万、504万、625万。三个医保年度合计赔付39887.39万元，受益人数有33232人，单人获赔付最高额达73.48万元。
在成都，自从7月1日“惠蓉保”进入保障期，根据成都“惠蓉保”7月理赔简报，截止至8月3日，共收到理赔申请资料1323件，其中仅有31件理赔申请达到理赔标准。这意味着1200多人买了惠民保但无法报销。
为什么惠民保在今年底突然火爆？
在成都有301万人购买了惠民保，在哈尔滨13天参保人数破10万，这相当于传统保险来说，参保人数为现象级的增长。惠民保为什么这么火热？
中国药科大学研究生院常务副院长、国家医疗保障局专家库成员丁锦希教授告诉健康时报记者，之所以惠民保如此火爆，与政府的政策鼓励和支持分不开。“惠民保是一种商业保险，购买是居民自愿的，但在理赔时常常于医保套在一起，作为医保的补充，报销医保无法覆盖的部分。”丁锦希所说的政策支持就是，今年3月5日，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》。《意见》指出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。因此在这一背景下，各地加速探索新型健康险发展模式。
可以看到惠民保虽然是商业保险，但在各地落实中，各地医保局发挥着重要的指导作用。例如桂林惠民保由桂林市医保局指导，荆州惠民保由荆州医保局指导等等。
“除了政府大力支持与鼓励外，疫情后，全国居民健康意识提高也是惠民保火热的重要人群心理因素。”冯鹏程分析认为，作为普惠金融，价格低廉的惠民保打破了传统上千元、上万元保险的局限，而且惠民保没有疾病限制，让一些有三高的老年人也可以投保。商业保险在下沉市场、下沉人群中有巨大的刚性市场需求。
惠民保如何保持良性发展？
“医保的基金池是有限的，但老百姓对医疗服务的需求是无限的。”丁锦希介绍，这也是为什么国家商业保险，探索丰富多层次医疗保障体系的重要原因。惠民保就是一次大胆的尝试。国家和社会都希望它走的越来越好，发挥医保补充作用。
丁锦希认为，作为医保的补充，惠民保是一项政策性保险业务，应坚持收支平衡、保本微利的运作原则。然而，从目前发展形势来看，惠民保较高收益，加之千万级甚至上亿级的参保人数，未雨绸缪防患于未然的进行顶层设计与监管规避风险迫在眉睫。
今年4月，深圳医疗保障局召开深圳市重特大疾病补充医疗保险新闻发布会
介绍，深圳重疾险已覆盖全市基本医疗保险参保人总数的50.4%。2020-2021医保年度参保缴费标准为30元/人/医保年度。
成都的“惠蓉保”数据来看，整体参保人数超约有301万，以年保费59元来估算，一年投保金额达约1.78亿元。根据7月份理赔简报来看，“惠蓉保”预计赔付金额23.4万元。假设每月赔付金额达50万，一年约600万；假设每月赔付金额为500万，一年约6000万。
冯鹏程分析，目前赔付是不高，但由于存在两万元起付线的设置，“长尾”很明显。一般老百姓可能需要几次住院才能达到报销标准，而且也存在有些人在外地或及时报销的情况。在保险年度末和第二个保险年度前几个月可能是惠民保的理赔高峰。
“目前，惠民保的盈利空间很大，不符合我们提倡的保本微利原则。”丁锦希认为，惠民保未来在三个方面应该进行突破，首先，突破目录限制。医保目录内的医保基本报销的差不多，如果仅限医保目录内的，这样赔付率会很低。第二，突破病种限制，特别是肿瘤、自身免疫等严重疾病的限制。第三是突破既往疾病史限制。
丁锦希认为，如果不突破这三个限制，保险理赔率就会很低。这样一来，百姓对保险就不认可，今年买了，第二年就不会再买。理赔率低就会导致投保率，投保率低会造成新一轮的理赔率更低，如此一来，对实现多层次医疗保障体系将是巨大的挑战。这样的不良循环发展是要及时防范。