“治外感如将，治内伤如相”，不同的疾病应该采用怎样的煎服法？

周益新 医道讲坛 前天

小编说：煎服法是决定处方中药临床疗效的关键因素之一，历代医家对此颇为重视。清代徐灵胎《医学源流论》中曰：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕，失其调度，尚能损人，况药专以之治病，而可不讲乎？”现在大部分人熬中药，多煎煮两次，并将两次药汁混合分服。而古人则根据病情决定煎煮、服药方法，灵活多变，丰富多彩。

笔者临证遵循吴鞠通“治外感如将，治内伤如相”及岳美中“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”的原则，在外感病、急性病中，不采用现代复煎法，只用一次煎法，药力集中，以求速效，以防传变，在慢性病、虚弱性疾病中，或药材相对贵重之方，不妨采用复煎法。诚如明代陈嘉谟《本草蒙筌·总论·五用》认为：“凡诸补汤，渣滓两剂并合，加原水数复煎，待熟饮之，亦敌一剂新药。其发表攻里二者，惟煎头药取效，不必煎渣也，从缓从急之不同故耳。”

张锡纯《医学衷中参西录·例言》曰：“古人用药，多是煎一大剂，分三次服下，病愈不必尽剂，不遇者必一日服尽。此法今人不讲久矣。余治伤寒、瘟疫与一切急证，必用此法。盖治此等证，势如救火，以水泼之，火势稍减。若不连番泼之，则火势复炽，而前功尽弃。若治他证，不必日服药三次，亦必朝夕各服药一次（煎渣再服可权作一次），使昼夜相继，见效自速也。”

急性病、大病

采取一次性煎服法

古人煎药注重汤剂的第一次煎液，几乎没有第二煎的方法，尤其是治疗外感病或急症，当取最佳药液并尽快给药，以争取早治疗、快治疗。尤其是运用经方，可按照《伤寒杂病论》的原剂量、原方法，只煎一次，不用第二煎，根据病情，分次服用。

为了减少患者浪费药材的顾虑，笔者一般开三剂药，每剂药头煎取液，药渣存留，分别服一次，三剂药渣合在一起同煎取液服一次。根据病情4~8小时给药一次。虽亦复煎，但三剂药共服四次，首煎、次煎分别服用，异于寻常的每剂复煎，首煎、次煎混合服用，三剂药服用六次。此乃汲取《温病条辨》相关方药的煎服方法，可取得迅速而显著的临床效果。

急性病、大病不采用复煎的原因如下：

复煎恐药过病所

外感病邪在上在表、肺、卫，用药不任猛烈，除选药轻清宣散、用量宜小外，煎煮宜轻宜短，勿须久泡，武火急煎，则气味俱薄，所谓“轻可去实”。吴鞠通提出“治上焦如羽，非轻不举”，叶天士主张“以上焦为邪之出路，故用轻。”

辛凉平剂银翘散方后注云：“肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣……盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。”

桑杏汤方：“水二杯，煮取一杯，顿服之。重者再作服。”注云：“轻药不得重用，重用必过病所。再一次煮成三杯，其二三次之气味必变，药之气味俱轻故也。”

王士雄《温热经纬·卷四·薛生白湿热病篇》十七条按：“此方药止二味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也。合后条观之，盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，凡觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地反先遭其克伐。章氏谓轻剂为吴人质薄而设，殆未明治病之理也。”

复煎影响疗效

方剂再煎会稀释药物的有效浓度，改变组方的药物配伍比例，降低临床疗效。

以小青龙汤的主药麻黄为例，麻黄的主要起效成分是生物碱类成分麻黄碱、伪麻黄碱。一般来说麻黄的最佳煎煮时间为30分钟左右，超过30分钟，随时间延长，煎出率降低。

其他含有挥发油不宜久煎的药物有：薄荷、荆芥、香薷、生姜、紫苏、羌活等。其有效成分是在第一次煎煮时已全部释出，待第二煎或者第三煎，除了让患者喝的中药浓度下降，别无他用。

而且，将第二、三次煎的药液混合的方法会彻底改变原方的药物比例和君臣佐使。仍以小青龙汤为例，第一次煎煮后，麻黄、桂枝的大部分成分已经全部析出，如果连煮三次，然后把汤液混合在一起，此时麻黄、桂枝的有效成分会大大降低，也不是原方的用药比例了。

复煎影响经方的剂量准确

经方不传之秘在于剂量。据李宇航《〈伤寒论〉方药剂量与配伍比例研究》中“仲景方用药剂量古今折算标准研究”结果，并由中华中医药学会仲景学说分会推荐标准：汉代1两=15克，1斤=240克，1升=200毫升。据此计算，经方的剂量并不等同于大剂量，因为经方的煎服法与现在不同。如桂枝汤原方：“桂枝3两，芍药3两，生姜3两，炙甘草2两，大枣12枚”。按照1两等于15克折算为现代剂量，则处方为：“桂枝45克，白芍45克，生姜45克，炙甘草30克，大枣12个”。再按照原方的煎服方法“以水7升，微火煮取3升”，分3次服用，改成每日3剂，则剂量为“桂枝15克，白芍15克，生姜15克，炙甘草10克，大枣4个”。如此则每服药的剂量就变小了，但一天服用就不是1剂了。

经方药精味少，单味药剂量看起来似乎大，但总量并不大。而现在的临床医师欲增加疗效，习惯开大方，选择药性相近的药物堆砌，或辨证不明，补泻温清杂投，单味药剂量似乎轻灵，但全方加起来的总剂量，已经是“虎狼之剂”了。

据统计，一般中医的临床大夫处方在11~20味之间，但处方二三十味药，甚至四五十味药的在临床上也屡见不鲜，更有骇人听闻的处方中有近百种中药。开大方似乎已经成为中医界的“常”，处方药味少的反而成了异类。而患者也习惯了“开大方”，一见处方中只有寥寥几味药，反而会质疑医师的水平。

现在流行大处方的原因，一是临证游移，审症未确，胸无定见，多开药味，漫天撒网，冀获一效，实以人试药，以药试病，殊不可取。正如唐代许胤宗说：“今人不能别脉，莫识病原，以情臆度，多安药味，譬之于猎，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也，如此疗疾，不亦疏乎？”朱丹溪讥为“广络原野，冀获一兔”。《清史稿》叶香岩传也云：“近之医者，茫无定识，假兼备以幸中，借和平以藏拙。朝用一方，晚易一剂，讵有当哉！”黄宗羲在《张景岳传》中说：“慨世之医者，茫无定见，勉为杂应之术，假兼备以幸中，借和平以藏拙。虚而补之，又恐补之为害，复制之以消；实而消之，又恐消之为害，复制之以补。若此者，以药尚未遑，又安望其及于病耶？及其不愈，亦不知其补之为害，消之为害耶？”二是利益所驱使，多开药，从处方中获得更多利益。

慢性病、脾胃病

采取二三次煎煮法或煮散法

二三次煎煮法

中药煎煮时，第一煎以沸腾开始计算需要20~30分钟，第二煎30~40分钟，第三煎则时间更长，以便将所有成分提取出来。

明代陈嘉谟《本草蒙筌·总论·五用》曰：“汤，煎成清液也。补须要熟，利不嫌生。并生较定水数，煎蚀多寡之不同耳。”《本草蒙筌·总论·修合条例》曰：“凡煮汤，欲微火令小沸。其水数，依方多少。大略二十两药，用水一斗，煮取四升，以此为准。然利汤欲生，少水而多取汁；补汤欲熟，多水而少取汁。”

姜静娴在《临床用方十讲》中说，北京市中医院以浸膏重量法，研究药房制剂室1~2煎后所得残渣，继续以常法煎剂，计算丢失率，在22个处方中，一般在35%以上，有的高达60.32%~67.47%。为此建议服第三煎，如此则损失可由35%降低到15%。

煮散法

煮散法，粗末者，煎熟去渣服用，或开水浸泡服用；细末者，煎熟和渣服用，或开水直接调服。明代陈嘉谟《本草蒙筌·总论·五用》曰：“散，研成细末也。宜旋制合，不堪久留，恐走泄气味，服之无效尓。去急病用之，不循经络，只去胃中及脏腑之疾，故曰：‘汤者，荡也’。气味厚者，白汤调服。气味薄者，煎熟和滓服。”

有报道称进行过比较试验，对6个常用方剂煮散，测定其主要成分煎出量，结果表明1/3~1/2量的粗末同全量饮片的煎出物相当，还发现有的甚至较普通煎剂显著提高。其中泻心汤的总蒽醌提高1.47倍，四逆汤总生物碱则提高1.27倍。“煮散”在临床应用方面也屡见报道，有人用银翘散粗末煎服治疗感冒1150例，用量虽不到饮片1/4，但却取得服1剂普遍热度降低，平均2~7天痊愈的卓效。另有治疗胃病、痢疾和肺炎等病，用1/3饮片煮散疗效与全量相似。足见此法既提高疗效、节省药材，又煎煮方便。蒲辅周先生曾竭力提倡“煮散”，并誉之为“轻舟速行”，认为其对慢性病，久久用之，稳中见效，且甚巩固，即使某些危重疑难证，顿收捷效的亦不乏其例。可见此剂型值得推广。

衰弱性、虚劳性疾病

采取去头煎取二三煎煮法

这种方法，只针对身体特别衰弱的慢性虚损性疾病。虽然不必拘泥其法，但总以味少量轻、时时顾护脾胃为要。对此，前人多有告诫。

清代徐灵胎《慎疾刍言》指出：“要知药气入胃，不过借此调和气血，非药入口即变为气血，所以不在多也。又有病人粒米不进，反用腻膈、酸苦、腥臭之药，大碗浓煎灌之，即使中病，尚难运化，况与病相反之药，填塞胃中，即不药死亦必灌死，小儿尤甚。”

清代王堉《醉花窗医案》亦认为：“胃者生死之关也，不明乎此，而能达精妙者，未有也……药之为物，非五谷平和之气，利此则害彼，医士用之不当，必有诛伐无过之虑。久之，胸中混淆，病者非病病，乃药病也”清·李冠仙《知医必辨》则说：“善调理者，不过用药得宜，能助人生生之气。若以草根树皮竟作血气用，极力填补，如花木之浇肥太过，反遏其生机矣。”

当代著名医家蒲辅周擅用小量、轻剂愈病，认为：“用药剂量不宜大，我年轻时读《临证指南》，看到他用药甚轻，多年后才理解，人病了，胃气本来就差，药多了加重其负担，反而影响吸收，这是很有道理的。”蒲辅周用药惯多轻灵，对脾胃虚弱之病，尤善轻剂，宁可再剂，不可重剂。认为重则欲速则不达，反致脾胃更差，虚弱更甚。尝云：“东垣创补中益气汤，黄芪一味，劳役热甚者方用一钱，余药皆为分数，即因中虚不任重剂之故，医者不可不察。”

汤剂的煎煮是一个看似简单却又十分复杂的问题，由于药物及病情的差异，所采取的煎煮方法也不尽相同。煎煮方法是否得宜，对中药汤剂疗效有很大的影响，历代医药学家对此颇为重视。对中药汤剂的制备应从多方面进行更深入的研究，在古为今用、增强疗效的前提下，加快实现古代传统煎药方法与现代中药制剂的完美结合。清代名医徐大椿指出，为了保证疗效，“须将古人所定煎法，细细推究，而各当其宜，则取效尤捷。”确为至理名言。

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