肱骨近端骨折分型及治疗，全面掌握！
肱骨近端骨折约占成人骨折的5%，在发病年龄上有两个高峰，即30岁左右和60岁以上。年轻患者多为高能量损伤，常合并有脏器损伤或其它部位骨折；60岁以上以老年女性为甚，约占肱骨近端骨折人群的70%，多是在严重骨质疏松基础上发生的骨折。
目前，在肩肘外科领域，肱骨近端骨折已成为临床研究的热点问题，但由于多数患者合并骨质疏松，治疗方式尚没有完全定论，临床中须根据骨折类型、患者特点、合并症、功能恢复，深刻理解每种处理方法的优势和不足，选择合适的个体化治疗。
肱骨近端血供及解剖特点
1血供特点
1.肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要从前外侧进入。
2.来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓形动脉。
3.另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。
2解剖特点
肱骨近端骨折分型
1NEER分型
NEER于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。将肱骨上端4个组成部分即肱骨头，大结节，小结节和肱骨上端（关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相互移位程度分6个基本类型，移位>1 CM或成角> 45°，否则不能认为是移位骨块。
根据四部分的关系分为：
未移位骨折（一部分骨折）
二部分骨折
三部分骨折：坏死率17%～38%
四部分骨折：坏死率33% ～56%
肱骨头劈裂骨折
根据骨折部位分为：
Ⅰ型：未移位骨折
Ⅱ型：解剖颈骨折
Ⅲ型：外科颈骨折
Ⅳ型：大结节骨折
Ⅴ型：小结节移位骨折
Ⅵ型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位
未移位骨折（一部分骨折）：
肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位＜1CM或成角＜ 45°，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。
二部分骨折：
1.外科颈骨折；2. 解剖颈骨折；3. 单纯大结节骨折；4. 单纯小结节骨折。
三部分骨折：
外科颈骨折
大结节骨折
外科颈骨折
小结节骨折
四部分骨折：
1.骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。
2.为肱骨近端骨折的严重类型。
3.NEER在2002年对该部分骨折添加了新的类型：①外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。②肱骨头劈裂骨折。
2.AO分型
根据肱骨近端骨折是否累及肩关节分为3型：A型为关节外，单部位；B型为关节外，双部位；C型为关节内，共27个亚型。相对于Neer分型而言，AO分型更强调对骨折对肱骨头血供的影响。
肱骨近端骨折治疗
1保守治疗
非手术治疗通常包括止痛、手法复位、一定时间的悬吊固定及物理疗法等，具有骨折愈合率高、并发症发生率低及肱骨头缺血性坏死率低等特点，临床上采取保守治疗的患者约占肱骨近端骨折患者的85%。
保守治疗适用于：
1、单纯大结节，移位＜ 1CM或成角＜ 45°
2、单纯外科颈骨折，成角＜ 45°，易于复位
复位后可以采用人字石膏固定。
复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动。
2手术治疗
肱骨近端骨折的手术手术方式多种多样，对于肱骨近端的手术方案也在不断改进。
1.适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折。
2.内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定）。
3.人工关节置换（半肩置换或反肩置换）。
二部分骨折（单纯大结节骨折）：
1、如大结节移位＜5MM，可考虑闭合复位后石膏固定。
2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位。
3.如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时手术治疗十分必要。
二部分骨折（外科颈骨折）：
如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗。
四部分骨折：
1.手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高。
2.肩关节置换。
肱骨近端骨折内植物趋势：
Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则。
手术方式：
1.经皮穿针内固定：
适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。
该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。
并发症：①畸形愈合（28%）；②固定针移位或松动；③针道感染；④肱骨头坏死；⑤神经血管损伤。
2.锁定钢板内固定
手术体位：沙滩椅位
手术入路：
胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。
---黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编.骨折【M】北京：人民卫生出版社，2004.549-563
三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开。
----杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008,23（2）：402-403
钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm，结节间沟后方4-6mm。
容易犯的错误：
过分显露骨折端破坏骨折块的血供。
肱骨头骨折块复位不佳。
钢板位置太高，导致肩峰撞击。
钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合。
钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激㘃肱二头肌长头腱。
最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节。
3.髓内钉固定
髓内钉内固定相对于经皮克氏针固定具有稳定性更好的优 点，对于 Neer Ⅱ、Ⅲ类型骨折更为适用。有学者总结相关文献发现，髓内钉技术相对于钢板来说更加微创，创伤更小对骨折周围软组织干扰和破坏小，并且髓内钉的固定更为坚固，患者术后可早期开始功能锻炼。
另外有学者则探讨了直形和曲形髓内钉在治疗肱骨近端骨折中的差异性，得出结论直形髓内钉相对于曲型髓内钉术后近端螺钉松动、骨折不愈合、肩峰撞击综合征等并发症更低，推荐使用新一代的直形髓内钉。
4.肩关节置换
适用于：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂。尤其是严重骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者，及三部分骨折伴脱位。
小 结
1.肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固定已不是唯一选择。
2.髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视，应用也越来越多。
3.对于新技术的应用，应严格掌握其适应症及禁忌症。
4.综合评估患者具体情况，选择合适的内置物治疗。
本文来源：谷雨医联