圆桌九期说｜抗耐多药结核病短程方案的相关讨论
在不降低治愈率，不提高复发率的前提下，耐多药结核治疗的短程方案基本上满足了缩短疗程、降低失访率和不良反应的要求。随着越来越多临床证据的出现，短程方案逐渐获得了国内外临床的认可和指南推荐。但是短程方案的实施有严格的人群限制；国内外指南推荐也略有区别，如WHO指南推荐含贝达喹啉的全口服短程方案，而我国仍推荐含注射剂的短程方案；此外，短程方案的组成和疗程也没有固定标准。
目前， 虽然短程方案尚未在我国大力推广，但是有众多相关临床试验或探索正在进行，作为最直接的临床“见证者”，您在短程方案的药物组成或临床应用及治疗效果方面有什么经验或体会呢？
中青年圆桌派社群聚集了全中国最具潜力的中青年结核医生。本期的圆桌代言人分别为：刘莉、刘一典、张晓磊。
包括三位圆桌代言人在内，社群内老师们围绕以上主题进行了热烈的讨论，并分享了自己的想法。
下面是三位圆桌派代言人关于第九期话题讨论的总结分享。
刘莉
陕西省结核病防治院
副主任医师，毕业于南昌大学医学院，硕士研究生，陕西省结核病防治院内五科（耐多药结核专科）主任，中国防痨协会临床专业组青年委员，陕西省防痨协会临床专业组委员，中华医学会陕西分会会员。擅长于各种结核病的诊断与治疗，尤其擅长于对耐药、耐多药、广泛耐药结核病的诊治及临床研究。主持省级科研项目2项, 参与国家十三五科技重大专项科研项目5项,共发表学术论文10余篇。
圆桌代言人
“耐多药患者的短程化疗or个体化治疗？
耐药结核病是全球的严重公共卫生问题，其治愈率低（仅有55%），治疗疗程长，且不良反应发生率高，患者的依从性差，因此导致治疗失败或复发。近些年，随着抗结核新药的加入（贝达喹啉、利奈唑胺、德拉马尼等），在非洲等地开展了耐药结核病的短疗程治疗方案研究，将18-20个月的疗程缩短至9-12个月，获得了较好的治疗结果。此外，新指南提出了耐药结核病的全口服治疗方案， 将其他有效的口服药物替代原治疗方案中的二线注射类药物，推荐的核心药物包括左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹林、利奈唑胺、 氯法齐明、德拉马尼和吡嗪酰胺，这些药物的联合使用以进一步减少不良反应，提高患者依从性，改善其治愈率。且取得了较好的临床效果。
但这样的治疗方案真正适合中国耐药患者吗？个人认为：
1. 在中国有40%的患者存在抗生素的滥用，这就造成中国耐药患者数量和耐药种类较其他国家多，因此在结核治疗前，对短程治疗方案中药物耐药，造成无法使用短程治疗方案。
2. 中国结核病患者存在反复治疗情况，且过早使用二线抗结核药物，例如我院，收治的患者多是在当地反复治疗，没有药敏结果情况下，单一加用二线抗结核药物，造成目前指南中短程治疗方案的药物耐药，导致不能使用短程治疗方案。
3. 中国耐药患者多为贫穷的人口，再者因结核病反复治疗，让他们的经济无法负担短程治疗方案中的贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明等价格昂贵的抗结核药物。
4. 有关短程全口服治疗方案在中国临床应用的数据较少，总感觉短程治疗患者不能完全治愈患者，并在治疗方案的选择上全面考虑疗效。
我国MDR-TB占全球14%，呼吁大家正规治疗耐药结核病，根据药敏结果选用抗结核药物，避免耐药的产生，提高耐药肺结核的治疗成功率，减少复发。如果通过我们的临床数据，证实采用全口服治疗方案适合中国耐药结核病患者，将大大提高中国耐药结核病患者的依从性，进而提高治疗水平，造福人类，但目前我们临床多是根据药敏试验结果，采用个体化的治疗方案。”
刘一典
同济大学附属上海市肺科医院
副主任医师，硕士学历，医学博士在读。2008年至今在同济大学附属上海市肺科医院结核科，主要从事结核病及非结核分枝杆菌病诊断及鉴别诊断、支气管结核、耐药结核病的临床诊治工作。发表中文核心期刊及SCI论文多篇。参与国家重大专项（十二五，十三五，课题秘书及骨干）、全球多中心临床试验、盖兹基金以及（上海市临床医学研究中心、上海市临床重点专科建设项目---结核科）等多个结核病重大临床研究。参编《耐药结核病化学治疗指南（2015）》、《临床结核病学》、《中国结核病年鉴》（作为编写组秘书及主要成员参与中国结核病年鉴 2015-2019至今全部，年鉴的前身是“结核病临床诊治进展年度报告”(2013-2015)）等多部专著，开创至今全程参与）参与多部结核病相关共识的编制；任《结核病与胸部健康杂志》通讯编委。学术任职：中华医学会结核病分会临床学组 秘书；中国防痨协会临床委员会委员；上海市医学会结核病分会青委秘书。
近三年重要成果：
(1)刘一典,桂徐蔚,申晓娜,于媛媛,姚岚,楼海,沙巍,肖和平. 2019年《ATS/CDC/ERS/IDSA临床实践指南:耐药结核病治疗》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比[J]. 中国防痨杂志, 2020, 42(1): 12-16.
(2)肖和平,刘一典. 新型冠状病毒肺炎疫情防控机制对结核病防治的启示[J]. 中国防痨杂志, 2020, 42(4): 311-315.
(3)范琳, 刘一典, 肖和平. 国内《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》与相关共识的特色及要点分析[J]. 中国防痨杂志, 2020(2):91-94.
圆桌代言人
“短程方案的话题，首有如结核病化疗的“过去”。1943年链霉素的发明后才有有效的治疗药物，随后PAS等药发明，因结核分枝杆菌易于产生耐药性，临床中将数药联用，组成方案，经过长期研究，先形成了相对“标准”的长程方案方案（18-24月）--老三化推广使用，后在国内外研究之下提出了较前缩短疗程的6月的标准方案，即目前初治肺结核病的2HREZ/4HR的方案。目前随着贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明等药在耐药结核病中的广泛使用，因其较好的治疗MDR-TB作用，对目前24月的治疗方案产生影响，是短程MDR-TB治疗方案的基础。
短程方案全口服方便，依从性好，复发率有待于进一步观察；长程方案目前也还有存在的基础。
二线治疗药物之一的氟喹诺酮类类药物，在我国基础耐药率高，值得关注，这将给缩短疗程的MDR-TB治疗带来很大影响。因此不能照搬国外的标准短程方案，因进行针对我国背景下短程治疗方案的研究，在有效治疗、副作用较少、复发率不高的基础上，以数据支持进行推广。
目前各大医院可以开展常用药物的分子药敏，但大部分单位不能用痰液标本直接检测。二线注射类使用不便，贝达喹啉药费较高给临床带来很大困惑。
MDR-TB治疗中不良反应很常见，治疗中注意患者的各种不良反应，注意用药剂量，这也是保障治疗进行的基础。
期待很多的研究，将来有几个新药了，可以实现更短的短程，超短程方案，这才是终结结核病的基础所在。”
张晓磊
黑龙江省传染病防治院
黑龙江省传染病防治院耐药病区主治医师
2009年毕业于黑龙江中医药大学中西医结合专业
2013年6月开始从事耐多药结核病的诊断治疗管理工作
中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会中医学组后备委员
参与了NDIP项目国家十三五科技重大专项
主持省级科研课题、发表国内论文数篇
圆桌代言人
“近些年，全球范围内开展耐药结核病的短疗程治疗方案的研究，包括在孟加拉国、喀麦隆、南非等国家进行的短程化疗方案研究将18-20个月的耐药结核病疗程缩短了近1半时间，获得了较好的治疗效果。在2020年WHO指南提出了全口服的治疗方案，相对于含有注射剂的方案，病人更容易接受，依从性更好，不良反应的发生率降低，而治疗的成功率并没有降低。
基于以上的临床研究及指南推荐，含有贝达喹啉的全口服且短程的化疗方案是否可行，具体的方案及疗程如何制定也成为研究的重点和热点。我们在NDIP项目的观察中，方案几乎都涵盖了莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸等AB组药物，在临床治疗中，病人严重不良反应发生率极低，绝大多数病人在治疗8周时痰菌阴转，治疗24周停用贝达喹啉，治疗56周停用所有抗结核药物，目前部分病人已经停药随访6个月以上，均没有发现疾病复发迹象。就我们目前的临床观察来看，我认为含有贝达喹啉的全口服短程化疗方案是可行的，但要注意的是，背景方案要确保药物敏感，或者既往未使用超过1个月，还有需要更多病例数的临床观察，以及更久的随访来确定远期的复发率是否会上升。”