斑块破裂与斑块侵蚀致ACS有何不同

于波 教授

动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成是大多数急性冠脉综合征（ACS）发病的主要病理基础。导致血栓形成最常见的三种机制分别为斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。而光学相干断层扫描技术（OCT）能够较准确识别斑块破裂、斑块侵蚀及钙化结节。通过OCT精准判断ACS血栓形成机制中，斑块破裂约占44％，斑块侵蚀约占31％，钙化结节仅占8％。

由此可见，斑块侵蚀是继斑块破裂后导致ACS的一大重要机制。既往研究显示，斑块侵蚀的患者常见于年轻患者、NSTE-ACS患者，与破裂斑块相比，侵蚀斑块所致的管腔狭窄程度较轻，管腔内形成的血栓多以白血栓为主。并且溶栓术后，斑块侵蚀较斑块破裂导致的ACS患者残余血栓负荷更低。

目前临床上，不论其病理机制，ACS患者一律应用介入支架治疗。然而基于以上研究结果，EROSION研究提出了这样的假设：对于侵蚀性斑块导致ACS的患者，可采用有效的非支架双抗治疗方案来稳定病情，这样就可避免支架手术带来的一系列并发症。

在2016年欧洲心脏病学大会上，笔者所在团队开展的EROSION研究首次在前瞻性研究中探讨对斑块侵蚀的ACS患者采用抗栓治疗的可行性和安全性。研究发布改变了既往对ACS患者诊疗策略的认知。通过OCT从循证医学角度证实，阿司匹林联合替格瑞洛双抗治疗避免支架置入用于冠脉内侵蚀性斑块所致血栓的ACS患者，能够有效缩减1个月内血栓体积，并改善血流水平。

斑块破裂与斑块侵蚀从病理形成机制到临床表现的差异提示，针对ACS的介入诊疗策略需重新认识，建立精准介入诊疗体系，识别高危人群，进而依据罪犯斑块特征制定个体化策略可能是ACS患者未来更为合理的临床诊疗思路。