4类感染相关早产的防治要点总结，干货满满！
以下文章来源于产科急救在线 ，作者刘平 樊尚荣
早产是指孕妇在37周之前分娩。全球每年约有1500万早产儿分娩，全球早产平均发生率约为10%，高居妊娠并发症首位。2015年美国早产发生率为9.6%，英国为7.9%，法国为7.4%，低收入国家中早产率更高。
早产是新生儿发病和死亡的主要原因，是孕产妇住院的常见原因。在新生儿死亡原因中，早产占75%，且早产儿中儿童远期神经系统损害发生率高达50%。
早产的远期并发症为各器官及系统功能障碍，包括视力或听力障碍、慢性肺疾病、心血管疾病、神经发育迟缓和行为障碍等。
感染和炎症是引起早产的重要病因，同时导致胎儿损伤，包括脑白质病变和肺损伤等。至少有38%的早产与感染相关，越早出现早产，由感染所致的机会越大。
一、感染引发早产的发病机制
羊膜腔感染是感染引发早产的主要原因。
微生物可通过以下方式到达羊膜腔和胎儿：
（1）下生殖道感染（最常见）；
（2）血行感染（牙周感染、肺炎、上呼吸道感染和急性胃肠炎等）；
（3）邻近器官感染（急性阑尾炎、急性胰腺炎和泌尿系感染等）；
（4）侵入性医疗操作（羊水/脐带血穿刺、宫颈环扎术和反复阴道检查等）。
微生物被模式识别受体如Toll样受体识别，引起趋化因子和细胞因子释放激活中性粒细胞活性，产生一系列炎症反应，后者促使前列腺素产生和释放，促使宫颈软化和子宫收缩；同时多种白细胞介素异常分泌，使基质金属蛋白酶活性增加，一氧化氮和促肾上腺皮质激素释放激素合成增加，导致胎膜成熟障碍、胎膜张力及稳定性差和组织细胞凋亡，最终诱发胎膜早破及早产。
急性组织性绒毛膜炎是导致自发性早产的重要因素。感染性早产同时引起早产儿感染、脑病和呼吸窘迫综合征等严重并发症。发病机制详见图1。
▲图1 感染相关早产的发病机制。羊膜腔感染分为4期：A.下生殖道感染；B.绒毛膜羊膜感染；C.羊水感染；D.胎儿感染。HIE:缺氧缺血性脑病；RDS:呼吸窘迫综合征
二、羊膜腔感染的诊断
早期诊断羊膜腔感染仍然存在困难。病理诊断的绒毛膜羊膜炎发病率比羊水培养诊断的临床绒毛膜羊膜炎发病率高3倍，但病理诊断常未被充分重视。
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临床诊断标准
（1）体温＞37.8 ℃；
（2）孕妇心率＞100次/min；
（3）胎心率 ＞160次/min；
（4）子宫压痛；
（5）羊水异味；
（6）血白细胞计数＞15×109/L 。
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病理诊断标准
（1）分期：绒毛膜羊膜炎的胎盘病理根据中性粒细胞浸润部位分为3期。第1期：中性粒细胞浸润至蜕膜和绒毛膜层；第2期：多数中性粒细胞浸润至绒毛膜层和羊膜层；第3期：绒毛膜层和羊膜层出现坏死改变。
（2）分度：根据浸润中性粒细胞数量分为重度和轻度。重度：绒毛膜或蜕膜层出现≥3个微小脓肿，≥10×20个中性粒细胞积聚，中性粒细胞积聚成条带状；轻度：绒毛膜羊膜炎未达重度者。
三、感染性早产对母儿的危害
胎儿暴露在感染环境中，可发生胎儿炎症反应和母亲炎症反应，可引起死胎、胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病、肺炎、支气管哮喘、肺发育不良、心肌损伤、坏死性小肠结肠炎、脓毒症、脑瘫及远期神经系统损害，甚至导致新生儿死亡；
引起母亲菌血症、脓毒症和全身炎症反应，严重时导致多脏器功能衰竭危及生命。
四、引起早产的相关感染性疾病
众多感染与早产相关，最重要的感染包括细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、淋病和牙周感染等。
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细菌性阴道病
孕妇中细菌性阴道病发病率为6%～32%，与自然流产、胎膜早破早产、绒毛膜羊膜炎和羊水感染有关。在一般妊娠人群中，筛查和治疗细菌性阴道病不能降低早产风险，不推荐在一般妊娠人群进行筛查。对早产风险较高孕妇常规筛查和治疗细菌性阴道病可降低早产风险。对有症状的细菌性阴道病孕妇，可使用口服抗生素治疗，对无症状者不推荐。
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性传播感染
妊娠合并滴虫感染增加30%的低出生体重儿或早产风险，死胎或新生儿的风险增加两倍。妊娠期沙眼衣原体感染增加早产、新生儿低出生体重和死胎的发生率，在妊娠期筛查和治疗沙眼衣原体感染有益。
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牙周感染
妊娠期牙周病与早产有关，妊娠期牙周病患者感染细菌经血循环播散到胎盘、绒毛膜和胎儿，引起一过性菌血症，同时导致早产和低出生体重儿出生。
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其他感染
其他感染如疟疾、肾盂肾炎、泌尿系感染、阑尾炎等均与早产有关。研究证明妊娠早期的无症状菌尿是发生早产的独立危险因素，急性肾盂肾炎通常继发于没有经过治疗的无症状性菌尿，其中有30%～50%会进展为肾盂肾炎。
五、感染相关早产的防治
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一般原则
治疗感染相关早产常需要综合防治，包括胎儿监测、感染监测、抗感染、抑制子宫收缩、胎儿脑保护、促胎肺成熟以及适时分娩。延长住院时间和严格卧床休息并不能降低早产的风险。
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胎儿监测和感染监测
对体温≥38 ℃的患者及时进行病原学检查，如血培养、尿培养、宫颈分泌物培养、痰培养或相关感染部位体液培养，以便明确靶向抗生素治疗。对胎膜早破患者，每4～8 h监测孕妇体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规检测及胎儿电子监护，严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在保胎和引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查。
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抗生素
对＜34周胎膜早破的孕妇，期待治疗期间建议给予抗生素静脉滴注，含β内酰胺酶抑制剂青霉素或头孢类抗生素静脉应用较为广泛，不推荐胎膜未破早产孕妇使用抗生素。如果明确有细菌感染或尿路感染，则必须常规抗炎治疗4～7 d。阴道分泌物筛查B型链球菌阳性患者，分娩期间应用抗生素预防感染。
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糖皮质激素
对于孕周在24～34周、估计7 d内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗。目前尚无证据支持在胎儿可存活前（<23周）使用糖皮质激素有益。反复使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关，因此不推荐反复使用。一个疗程的糖皮质激素，12 mg倍他米松或地塞米松，间隔12 h或24 h肌内注射2次，已证明不会对胎儿造成远期不良影响，推荐对所有妊娠24～34周有早产高危因素的孕产妇，均使用糖皮质激素以改善新生儿结局。
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硫酸镁
妊娠＜32周的孕妇，如果可能会在短时间内分娩，应该考虑使用静脉注射硫酸镁进行胎儿神经保护治疗，降低脑性瘫痪的发生率。建议给药的首次剂量为4 g（一致推荐），之后1 g/h维持，直至分娩，最长48 h。
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宫缩抑制剂
应用宫缩抑制剂的作用是延迟分娩时间,以便使得产前糖皮质激素和硫酸镁起到相应的作用,以及有足够时间将患者转移至有新生儿重症监护室的医疗机构。可以选择的宫缩抑制剂包括硫酸镁、钙离子通道阻滞剂、缩宫素受体拮抗剂、非甾体类抗炎药和β肾上腺素受体激动剂。β肾上腺素受体激动剂、钙离子通道阻滞剂或非甾体类抗炎药可作为短期内抑制宫缩 (至多48 h)，以争取时间应用糖皮质激素起效。
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终止妊娠
如果存在感染和早产双重风险时，权衡母亲和胎儿双方的利弊，选择合适时机终止妊娠。英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)和美国妇产科医师学会建议34周后终止妊娠，而SCOG认为只要胎肺成熟，建议32周可以终止妊娠。妊娠≥34周，推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠。已诊断羊膜腔感染者, 如果抗炎治疗后效果欠佳甚至感染进展，无论孕周多少应积极终止妊娠，如不具备阴道分娩条件, 可考虑剖宫产终止妊娠。
六、预防和展望
95%的自发性早产无法预防和治疗，预防发生早产相关感染有可能预防部分早产。羊水炎症标志物的测定可能有助于识别患者是否存在真正的羊膜腔内炎症。一些非侵入性方法，如当宫颈阴道分泌物中检测出胎儿纤维蛋白时，可能提示胎膜破裂或早产。通过重建阴道微生物群可提高孕产妇和围产儿结局，但仍需进一步研究。
感染相关早产的病因复杂且广泛,临床处理需要综合考虑并权衡利弊，包括加强胎儿监测、感染监测、适时应用抗生素、抑制宫缩、促胎肺成熟和正确把握终止妊娠时机。