【原创】AGA：萎缩性胃炎诊断和治疗的临床实践最新进展

萎缩性胃炎是胃的一种常见癌前状态，主要表现为慢性幽门螺杆菌感染(最常见的病因)或自身免疫引起的萎缩性胃炎。到目前为止，美国对萎缩性胃炎诊断和治疗的最佳实践的临床指南仍然非常有限，导致对这种癌前疾病的认识不足。此外，文献中对萎缩性胃炎、自身免疫性胃炎、恶性贫血、胃肿瘤的定义存在异质性，导致临床实践和研究比较混乱。因此，本临床实践最新专家综述的目的是为临床医生提供萎缩性胃炎的诊断和治疗指导。这一临床实践更新旨在补充2020年美国胃肠病协会研究所关于胃肠化生管理的指南。这些最新的指南没有具体讨论萎缩性胃炎的诊断和治疗。然而，临床医生需要认识到，胃组织病理学诊断肠化生就意味着萎缩性胃炎，因为肠化生发生在萎缩性黏膜背景下。

本文提出的最佳实践建议声明来自发表文献中的现有证据和基于专家意见共识。没有对证据的强度或质量进行正式评级。

最佳实践建议1：

萎缩性胃炎定义为在慢性炎症环境中胃腺体的消失，伴或不伴有肠化生，主要原因是幽门螺杆菌感染或自身免疫导致的慢性炎症。最终，萎缩性胃炎的诊断都应该通过组织病理学来确认。

最佳实践建议2：

临床医生应该意识到，胃组织学上出现肠化生几乎可以确诊萎缩性胃炎。胃肠病专家和病理学家应该共同努力，提高萎缩性胃炎程度的诊断，特别是在存在明显萎缩的情况下。

最佳实践建议3：

临床医生应该认识到萎缩性胃炎的典型内镜特征，包括胃黏膜发白的外观、由于胃黏膜变薄而增加的血管可见度和胃皱褶的消失，如果伴有肠化生，还会出现浅蓝色的隆起和白色的不透明物质。由于这些黏膜变化通常很细微，因此应采用优化评估胃黏膜的技术。

最佳实践建议4：

当出现萎缩性胃炎的内镜特征时，临床医生应通过内镜评估其程度。临床医生应从疑似萎缩/化生区域获取活检，进行组织病理学确认和风险分层，或者，至少应从胃体和胃窦/切迹获取活检，并将其放置在单独标记的病理瓶中。此外，还应从其他有异常的黏膜中进行有针对性的活检。

最佳实践建议5：

对于组织学符合自身免疫性胃炎的患者，临床医生应考虑检查抗壁细胞抗体和抗内因子抗体来辅助诊断。供临床医生还应该评估由于维生素B12和铁缺乏而导致的贫血。

最佳实践建议6：

所有萎缩性胃炎患者都应该评估是否有幽门螺杆菌感染。如果提示阳性，应给予幽门螺杆菌治疗，并使用非血清学检测方法确认是否成功根除。

最佳实践建议7：

萎缩性胃炎患者的最佳内镜监测间隔没有明确定义，应根据个人风险评估和医患共同决策来决定。根据解剖范围和组织学分级进行定义进展期萎缩性胃炎，考虑每3年进行一次内镜检查。

最佳实践建议8：

自身免疫性胃炎患者的最佳监测间隔尚不清楚。间歇性内镜监测应建立在个体化评估和医患共同决策的基础上。

最佳实践建议9：

临床医生应认识到恶性贫血是自身免疫性胃炎的晚期表现，其特征是维生素B12缺乏和大细胞性贫血。新诊断为恶性贫血的患者如果最近没有做过胃镜检查，应该接受胃镜检查和局部活检，确定以胃体为主的萎缩性胃炎，并排除常见的胃肿瘤，包括神经内分泌肿瘤。

最佳实践建议10：

自身免疫性胃炎患者应通过上消化道镜检筛查1型胃神经内分泌肿瘤。小的神经内分泌肿瘤应该通过内镜切除，然后根据神经内分泌肿瘤的性质每隔1-2年进行一次内镜检查。

最佳实践建议11：

临床医生应评估萎缩性胃炎患者的铁和维生素B12缺乏情况，特别是当胃体萎缩占优势时。同样，对于原因不明的铁或维生素B12缺乏的患者，在鉴别诊断中应考虑萎缩性胃炎，并进行适当的诊断评估。

最佳实践建议12：

对于自身免疫性胃炎患者，临床医生应认识到伴随的自身免疫性疾病，特别是自身免疫性甲状腺疾病最常见。应进行自身免疫性甲状腺疾病的筛查。